股动脉穿刺术后并发症的超声特征

2018-11-07 23:29 来源:丁香园 作者:merryox
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股动脉因其位置表浅、管径较大常作为血管内介入治疗的穿刺血管(图 1)。韩国的学者 Chun 在 2018 年第 2 期的 Ultrasonography 杂志上发表了一篇综述,对经皮股动脉穿刺导致的并发症的超声征象进行总结。

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图 1 股动脉和股静脉解剖示意图。股血管经腹股沟韧带后方向下走行,在韧带下方约 3 cm 处可扪及股动脉搏动,为最合适的动脉穿刺部位,而静脉穿刺部位约在同一水平靠内侧 1 指的位置

血肿 

血肿为血管局部出血渗入周围软组织所致(图 2 和图 3),临床上可表现为穿刺部位的非搏动性肿块或皮下瘀斑。

二维超声上,血肿可表现为股动脉周围的肿块。据出血时间不同,肿块可呈囊性或实性回声。肿块也可表现为等回声,与周边组织分界欠清。CDFI 可发现肿块内无血流信号,此特征有助于与假性动脉瘤鉴别。

血肿吸收通常需 2 - 3 周,甚至更长。连续多次超声随访及介入操作病史有助于诊断和鉴别诊断。 




图 2 经皮股动脉穿刺术后 5 天左腹股沟区触及肿块,超声表现为左股总动脉周围的分叶状无回声肿块。图 A 为长轴切面,图 B 为短轴切面,图 C 示血肿(箭头)内无血流信号,与动脉不连通  

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图 3 经皮股动脉穿刺术后 1+ 月左腹股沟区触及质硬肿块,超声表现为肌层内边界模糊不清的等回声肿块

假性动脉瘤

与真性动脉瘤累及动脉壁全层不同,假性动脉瘤系因动脉管壁局部破裂(通常诱因为穿刺所致),导致血液在壁外异常积聚。

假性动脉瘤的临床表现因其大小和位置不同而异,包括因局部肿胀或神经受压导致的疼痛、伴有血管杂音或震颤的搏动性肿块以及腹股沟膨出或血管杂音。导致假性动脉瘤的高危因素包括股动脉下段穿刺、穿刺针管径较粗、患者接受抗凝治疗、高龄以及高血压等。

灰阶超声可表现为搏动性囊状肿块,若囊内无血栓,则表现为无回声;若囊内存在血栓,其回声与形成时长而定;若囊内充满血栓,则与血肿较难鉴别。

实时超声通常可发现假性动脉瘤内的漩涡状血流或液平面,CDFI 可表现为双向的湍流信号(图 4 和图 5)。由于较大的真性动脉瘤和假性动脉瘤内均易形成血栓,血液只能充盈部分瘤体,因此也可表现出上述特征。然而某些囊实性肿瘤和乳头状肿瘤也可出现该特征。 



图 4 右侧股部触及搏动性肿块证实为假性动脉瘤。图 A 灰阶超声示边界清晰的无回声囊性肿块,其中可见低回声团;图 B CDFI 示双向、旋转湍流,瘤内同时可见少量血栓(箭头)


图 5 冠脉介入术后 1 天左腹股沟区触及搏动性肿块证实为假性动脉瘤。图 A CT 检查提示假性动脉瘤形成(箭头),大小约 3×5 cm; 图 B 多普勒超声显示瘤颈处双向血流信号

假性动脉瘤的治疗措施包括随诊观察、超声引导下加压、手术修复和腔内凝血酶注射(图 6)。若瘤体 ≤ 2 cm 且无症状,建议临床随访观察,注意观察是否有自发血栓形成。若瘤体< 3.5 cm 且无症状,可在超声引导下压迫动脉与假性动脉瘤之间的连接通道。手术修复为标准治疗方式,但易导致多种并发症。经皮超声引导下腔内凝血酶注射目前为首选措施,但若瘤体颈部较大(>1 cm)时应慎重,避免邻近正常动脉内血栓形成。

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图 6 超声引导下假性动脉瘤内凝血酶注射。超声引导下,将注射针插入瘤内并尽可能远离瘤颈,将凝血酶缓慢注入其中,超声可实时监测股动脉中是否血栓形成

动静脉瘘 

动静脉瘘是由于针道同时损伤动脉和静脉导致两者间出现直接通道。多次穿刺、动脉后壁穿刺或使用较大管径穿刺针可增大动静脉瘘风险。

临床上,动静脉瘘可表现为穿刺处明显的震颤及杂音。若动静脉瘘较大,灰阶超声即可发现,加用 CDFI 更可提高诊断率。

动静脉瘘主要诊断标准包括:供血动脉阻力变化、静脉血流频谱动脉化以及动静脉交界处的高速湍流形成(图 7)。次要诊断标准包括:动脉和静脉之间可见交通支形成,供血动脉管径发生变化,引流静脉管腔扩张,以及血管周围彩色血流伪像。

若瘘管非常大,可导致远端动脉血流逆转形成窃血。动静脉瘘少见情况下也可合并假性动脉瘤(图 8)。 


图 7 右侧股动脉穿刺术后动静脉瘘形成。图 A CDFI 示股浅动脉(A)与股总静脉间交通支形成(箭头),可探及高速湍流信号(大箭头);图 B PW 示引流静脉出现动脉化频谱波形


图 8 右侧股动脉穿刺术后 2 天动静脉瘘形成。图 A CDFI 示扩张的股静脉和周围的血管混叠(箭头),系因交通动脉的高速流动血流所致;图 B PW 示引流静脉出现动脉化频谱波形,这是动静脉瘘的直接征象

动静脉瘘的治疗主要取决于大小和症状。若较小且无症状,可临床随访,部分可自发性闭塞。其他治疗包括超声引导下压迫、血管内修复和手术结扎。

股动脉夹层 

股动脉夹层是导线或导管进入内膜下导致假腔形成(图 9)。灰阶超声可显示动脉夹层回声,CDFI 可显示真腔和假腔的平行血流通道。若假腔血栓填充,则与壁内血肿或斑块难以区分。

多数非限流性夹层可临床观察,可能会自发性闭合。若存在限流或导致肢体缺血,可行手术修复。 


图 9 右侧股动脉穿刺术后 2 天股动脉夹层形成。纵向(图 A 和图 C)和(图 B 和图 D)横向超声显示股动脉腔内线性回声(箭头)将管腔分为两部分

动脉血栓/闭塞 

股动脉穿刺后约 3% 可导致管腔局部血栓形成和管腔闭塞(图 10)。灰阶超声表现复杂多样,CDFI 可显示闭塞管腔内无血流信号充盈。


图 10 右侧股动脉穿刺术后 4 天管腔内出现动脉栓塞。图 A 灰阶超声示股动脉内可见低回声团块填充;图 B CDFI示动脉内未见血流信号,提示为动脉栓塞

腹膜后出血 

股动脉穿刺后导致腹膜后出血非常罕见,死亡率高。高危因素包括抗凝、高血压、股动脉穿刺部位较高、穿刺针较粗等。

若穿刺后患者血红蛋白持续降低,同时伴有眩晕、直立性低血压和同侧腰痛等临床症状,应高度怀疑腹膜后出血。

CT 扫描敏感性更高,可发现腹膜后出血位置及血肿范围(图 11)。


图 11 右侧股动脉穿刺术后 2 天腹膜后出血。CT 检查提示右髂外动脉(箭头)出血导致腹膜后血肿,灰阶超声可见腹膜后血肿呈不均匀回声(箭头) 

作者指出,所有接受股动脉穿刺的患者应及时评估潜在的并发症,超声可提供较大帮助,同时还可在凝血酶注射治疗中起着重要的引导作用。超声医生应了解股动脉穿刺并发症的超声特征,提高诊断和引导技能。

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编辑: 刘德泉

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