超声检查:从阑尾到盲肠

2019-03-14 07:38 来源:丁香园 作者:李菲
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经超声评估右下腹疼痛患者时,常采用逐级加压法(GCS)发现阑尾炎性病变。然而,在此过程中,盲肠病变如感染性、炎性或肿瘤等疾病,表现常与阑尾炎相似,两者的鉴别诊断对治疗具有重要价值。

美国斯坦福大学医学院的 Jeffrey 等学者在 2018 年第 3 期的 Ultrasound Q 杂志上发表综述,强调在疑似阑尾炎患者 GCS 检查中仔细评估盲肠的重要性,并回顾了临床表现类似急性阑尾炎的盲肠异常的鉴别诊断和超声表现(原始文献 PMID29346264)。 

盲肠解剖

盲肠为大肠的起始部,呈囊袋状,与回肠交接处有回盲瓣,向下续接升结肠。阑尾为与盲肠下端相连的管状盲端结构,有 3 条结肠带在其根部汇集。

盲肠通常位于右下腹腔髂窝内,但可因胚胎期旋转不良或盲肠和升结肠未附着于侧腹膜而出现异位盲肠,其中以「肝下盲肠」常见,系因结肠未降至右下腹而使盲肠位于上腹部。此时,阑尾炎和肝下盲肠炎常表现为右上腹疼痛,类似急性胆囊炎。 

若盲肠缺乏系膜或未附着于侧腹膜,可导致盲肠活动范围增大,其位置或深入盆腔,或位于中上腹,或其间。盲肠方向也可因之异常,在脐周呈横位(图 1)。此时若出现阑尾炎,则与其它原因导致的急腹痛表现相似。

阑尾位置变异更常见,可位于盆腔和腹部大部分区域,因此在 GCS 检查中,若要识别阑尾,需首先显示出盲肠。

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图 1 中线盲肠并急性阑尾炎穿孔。图 A 为右下腹横切面,可见盲肠(C)呈水平位,内充满液体;图 B 为下腹部中线处横切面,可见位于中线处盲肠(C)及其后方的阑尾穿孔(A),周围可见高回声的炎性脂肪组织(F)。阑尾穿孔处缺乏黏膜下层(短箭头),周围见积液(长箭头);图 C 为轴向增强 CT,证实中线盲肠(C),可见部分阑尾(黑色箭头),其周围脂肪炎性浸润(白色箭头) 

超声检查时如何发现盲肠

盲肠是右髂窝区最大的中空脏器,超声上可表现某些特定声像图特征,如肠管粘膜下层所表现的环状高回声以及无蠕动波,偶尔还可在盲肠内侧发现呈裂隙样或唇样的回盲瓣,为辨认盲肠的解剖标志(图 2)。 

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图 2  正常盲肠和回盲瓣。图 A 为回盲肠区横断面,显示起源于正常盲肠(C)的阑尾根部(箭头),与正常回肠末端(TI)相邻;图 B 长箭头示裂隙样的回盲瓣,短箭头示椭圆形的正常阑尾,可压闭

可疑阑尾炎行 GCS 检查时,常要求患者指出最疼痛部位,若其指示部位不在右侧髂窝时,提示可能存在异位盲肠。

检查时,通常嘱患者仰卧位,先在横切面通过结肠带(肠腔内弧形回声)找到升结肠,然后连续向足侧扫查,确定盲肠和回盲瓣区域。盲肠直径通常比升结肠大,结肠带皱褶少。找到盲肠后,探头逐渐向远端施压,以排出回盲瓣腔内液体和气体,从而充分显示阑尾。 

然而,约 28% 患者仅仰卧位无法显示阑尾,系因阑尾位于盲肠后,为盲肠内残留气体所掩盖。此时,可采用贯序扫查,嘱患者左后斜位,经右侧冠状扫查,声束与腰大肌纤维平行,以显示盲肠后部(图 3 和图 4)。若阑尾仍无法显示,则让患者回到仰卧位,再次从正前方扫描。检查时嘱患者改变体位,可使肠内容移动,或可发现起初仰卧位无法显示的阑尾。

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图 3 左后斜位冠状面显示正常阑尾。图 A 仰卧位时盲肠内气体声影(G)遮挡右下腹显示;图 B 左后斜位冠状面扫描显示平行于腰大肌(P)的正常阑尾(箭头) 

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图 4 左后斜位冠状面显示急性阑尾炎。因仰卧位时盲肠内气体遮挡,改用左后斜位冠状面扫描,可见直径 8 mm 不可压缩的异常阑尾(箭头),平行于腰大肌(P)

超声评估孕期阑尾和盲肠有难度。孕 5 个月时,盲肠和阑尾逐渐移至右上腹,并可逆时针旋转。因此妊娠患者,特别是中孕和晚孕,应扩大扫描范围至上腹部和脐周。 

急性阑尾炎导致的盲肠病变

超声检查中最常见的盲肠异常是急性阑尾炎引起的肠壁增厚。阑尾炎进展期,盲肠壁的对称性增厚可导致盲肠末端 V 形狭窄和盲肠壁内粘膜下层回声增强,从而形成箭头状外观(图 5)。另外,盲肠周围脂肪可回声增强,且在阑尾坏疽或穿孔时表现更明显。CDFI 可显示盲肠末端和高回声的阑尾周围脂肪内血流信号增多。

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图 5 阑尾炎致盲肠水肿。横切面显示盲肠(C)黏膜下层(长箭头)增厚,呈 V 形,阑尾(A)肿大,局部黏膜下层回声连续性中断(短箭头)。手术证实为坏疽性阑尾炎 

以盲肠为声窗检查

盲肠在排空内容物后或充满液体时可作为观察深层结构的声窗,不仅能显示阑尾的炎性改变,还可发现其他病变,如阑尾后壁脓肿(图 6~图 8)。

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图 6  左后斜位冠状面扫查显示阑尾炎穿孔伴脓肿形成。图 A 左后斜位冠状面扫查时以压闭的盲肠(C)为声窗,可见阑尾内粪石(长箭头)伴声影。阑尾黏膜下层局部回声中断(短箭头),提示坏疽性阑尾炎;图 B 示阑尾粪石旁(箭头)的小脓肿(A)。P:腰大肌

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图 7 阑尾周围脓肿。横断面上经压闭的盲肠(C)显示其后方的阑尾周围脓肿(A),内可见粪石(箭头) 

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图 8 急性阑尾炎。横断面上,CDFI 显示盲肠(C)后方的阑尾(箭头)内血流信号增多,其周围脂肪(F)呈高回声

表现酷似阑尾炎的盲肠病变

一些盲肠的本身病变(如炎症和肿瘤等)表现有时与急性阑尾炎相似,也可在超声检查中发现。感染性结肠炎和炎性肠病都可导致盲肠壁增厚以及高回声的黏膜下层增厚(图 9~图 11)。部分病例中,超声可清楚显示结肠袋增厚(图 12)。CDFI 可显示盲肠壁内血流增加。值得注意的是,盲肠周围高回声脂肪组织常可作为克罗恩病的显著表现,为病变局部纤维脂肪增生所致,称「爬行脂肪」征(图 10)。

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图 9 假膜性结肠炎导致盲肠壁水肿增厚。图 A 盲肠(C)横切面显示肠壁增厚,以黏膜下层(箭头)增厚为主;图 B 盲肠(C)长轴切面显示黏膜下层(长箭头)增厚,周围肠间积液(短箭头);图 C 冠状面增强 CT 显示盲肠和升结肠(C)显著黏膜充血和黏膜下水肿(箭头) 

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图 10 慢性克罗恩病急性发作。图 A 盲肠(C)横切面显示盲肠壁增厚,黏膜下层回声增强(箭头),提示急性水肿。周围脂肪组织(F)回声增强;图 B 回肠末端(TI)横切面显示肠壁增厚(箭头)

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图 11 感染性结肠炎。盲肠(C)横切面显示高回声的黏膜下层明显增厚(箭头),周围脂肪组织肿胀增强(F)。粪便培养示小肠结肠炎耶尔森氏菌阳性 

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图 12 盲肠结肠炎伴结肠袋水肿,可疑病毒性结肠炎。图 A 盲肠(C)横切面显示结肠袋增厚(箭头);图 B 盲肠(C)横切面 CDFI 显示肠壁血流增多 

累及盲肠或其邻近升结肠的憩室炎,超声常表现为肠壁增厚且不可压闭,局部向外膨出。在炎性憩室内,可见声影明显的粪石或气体(图 13)。邻近的周围脂肪组织因水肿和炎症而呈回声增强。

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图 13 盲肠憩室炎。图 A 盲肠(C)横切面显示强回声粪石(黑色箭头)伴后方声影(白色箭头);图 B 轴向增强 CT 显示盲肠(C)周围可见粪石(黑色箭头),周围脂肪组织及软组织沿一侧椎间隙(白色箭头)浸润;图 C 冠状面增强 CT 显示盲肠(C)炎性憩室(黑色箭头)及其周围炎性脂肪组织浸润(白色短箭头),白色长箭头示其他憩室

盲肠肿瘤如腺癌或淋巴瘤,可引起右下腹疼痛,也应与阑尾炎鉴别,尤其是 40 岁以上患者。可有部分患者因肿瘤阻塞阑尾口而导致阑尾炎(图 14)。回盲部肿瘤可导致局部肠套叠,超声可发现套叠内的新月形肠系膜脂肪组织(图 15)。 

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图 14 盲肠癌导致的阑尾梗阻。图 A 右下腹横切面显示增粗的阑尾(A);图 B 盲肠(C)横切面显示盲肠根部的低回声肿块(M);图 C CDFI 示肿块(M)内的丰富血流;图 D 增强 CT 显示盲肠肿块强化。最终手术证实为腺癌 

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图 15 回肠癌导致的回盲部肠套叠。图 A 盲肠(C)横切面显示盲肠肠壁增厚,其内的新月形高回声为套入的回肠系膜脂肪组织(箭头);图 B CDFI 显示套叠的回肠系膜内的动脉血流和频谱

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编辑: 刘德泉

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