先提个小问题：假如有一根水管（如下图），它的两端及中间各有一小段狭窄区（箭头），那么大家会把这根水管分成几段？

按照正常的思路，相信大多数人都会把这根水管分为两段或是五段：三个狭窄处天然的把水管的主干分成了“上段”和“下段”；如果把三个狭窄各算一段的话，则应该是五段。

相信有些童鞋已经猜出来了：没错，今天我想说的就是输尿管的分段。

一直以来，都有这么一道经典的医学问题：请简述输尿管的三个狭窄及其分段。

这个问题的前半部分毫无争议，并且还非常好记：三个狭窄分别在一头一尾一中间。系统解剖书上是这样说的：上狭窄（第一个狭窄）位于肾盂输尿管移行处；中狭窄（第二个狭窄）位于小骨盆上口，输尿管跨过小血管处；下狭窄（第三个狭窄）位于输尿管的（膀胱）壁内部。

可以看到，教科书上是非常严谨的：寥寥几句话，阐明了输尿管三个狭窄的解剖位置关系、形成原因、以及空间关系。因此，三个狭窄属于客观事实，属于事实（Facts）范畴，具备天然正确的属性（解剖变异除外）。

但是问题的后半部分的解答曾经让我困惑不已，因为过去的经典答案是这样的：

输尿管分为上、中、下三段：上段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处（第一个狭窄到第二个狭窄）；中段自髂血管处到膀胱壁（第二个狭窄到第三个狭窄前）；下段为输尿管的膀胱壁内段。

相信有不少童鞋曾经和我一样困惑：明明只是短短的一小段狭窄而已，怎么就能和上面长长的两段输尿管相提并论了？第一狭窄和第二狭窄两位童鞋，你们这妥妥的被歧视被忽略了好吗？

不过，困惑归困惑，但当时的我并不具备思考并尝试解释疑问的能力，所以也就只能理解为这个第三段狭窄童鞋要么家里有矿，要么在临床上有特殊意义，需要特别重视。然后，和大多数童鞋一样，强行把答案记住…若干年后，再一本正经的对着我们的后辈提问：输尿管的上中下段是怎么分的？

不久前，我无意中再次看到了这个熟悉的问题，往日的困惑再次涌上心头。对于这种明显属于当年观点（Opinion）的东西，自然也不会再轻易奉为金科玉律了。首先，我查阅了新版的教科书，在第八版的系统解剖学上，我看到原有的上、中、下段的说法已经变成了腹部、盆部、壁内部了。

虽然基本上只是换了个名称，这种分部（段）的方法明显要科学并且有说服力的多：通过输尿管所处的部位进行划分，让理解与记忆变得顺理成章。同时，这个改动说明专家们也意识到，过去上、中、下段的说法其实是不够科学的。

但是，这样的分部（段）的方法是否就是输尿管分段的“金标准”呢？从解剖学的角度来说，或许如此；但从一名临床医生的角度来看，这种分法也不过就是解剖学的“一家之言”而已，同样只是个“Opinion”而已，是否认可还得看是不是符合临床需要。

那么从临床角度来看，这种分法科学吗？在泌尿科医师看来，答案并非是固定不变的。对于输尿管肿瘤而言，输尿管腹部、盆部、壁内部的分法基本上是OK的；然而对于输尿管结石而言，输尿管的分段则有着更重要的指导作用：

输尿管结石是临床最常见的疾病之一，输尿管结石的大小和部位向来是泌尿科大夫关注的重点。在不同时期、使用不同的检查方法时，对于输尿管的分段方法也各有不同。

曾经，KUB (肾-输尿管-膀胱X线摄影) 是输尿管结石的主要影像学诊断方式。由于KUB无法清晰显示髂血管，需要选择更加醒目的参考对象。这时泌尿科大夫是将输尿管分为上中下三段的：上段输尿管从肾孟输尿管连接处到骶髂关节的上缘;中段输尿管从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘;下段输尿管从骶髂关节下缘到输尿管末端膀胱开口处。

随着CT及各种微创手术的普及，泌尿科大夫对于输尿管的分段也发生了改变。泌尿系CT目前是输尿管结石的金标准，由于CT可以准确识别输尿管与髂血管的关系，泌尿科大夫以髂血管为界，将输尿管分为近段（上段）输尿管及远段（下段）输尿管。这种分段方式并不仅仅只是基于解剖位置，而是有着更实际的临床意义。（膀胱壁内段结石在CT上是可以识别的，但由于它在治疗上与其他部位的远段输尿管结石并没有统计学差异，因此指南中并没有将它作为单独的分段，而是将其作为了远段输尿管的一部分。）

远段输尿管结石有着更高的自行排出几率，部分药物及适当的性行为可以有效促进远段输尿管结石的排出。此外，对于远段输尿管结石的微创介入治疗，指南中首选URS（输尿管镜取石术）作为一线治疗方案，而无需参考结石大小。

近段输尿管结石有着相对较低的自行排出几率，药物对促进近段输尿管结石的排出效果有限。对于近段输尿管结石的微创介入治疗，则需要参考结石的大小选择PNL（经皮肾镜）、SWL（体外冲击波碎石术）或URS（输尿管镜取石术）作为治疗方案。

（以上内容主要参考文献为：Zumstein V, Betschart P, Abt D, et al. Surgical management of urolithiasis - a systematic analysis of available guidelines[J]. BMC Urol, 2018, 18(1): 25.）

因此，对于输尿管的分段方法这个经典问题，从解剖层面来说，我们应该摒弃过去的“上、中、下”三段的说法，而采用“腹部、盆部、壁内部”的分段方式。而从临床层面说，我们超人应该与时俱进，向更国际化、标准化的方向靠拢，采用“近段输尿管”“远段输尿管”的分段方式或许是更受临床欢迎的选择。对于膀胱壁内段结石，超声比较容易识别，个人认为可以使用“远段输尿管膀胱壁内段”进行描述或诊断。

当然，在真正实施变化之前，还是应该和临床沟通好，避免因为报告医生和临床医生之间出现理解差异。