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超声医学

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输尿管上段、中段、下段? 你的观点可能要更新了!

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楼主 超人徐班长
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先提个小问题:假如有一根水管(如下图),它的两端及中间各有一小段狭窄区(箭头),那么大家会把这根水管分成几段?

按照正常的思路,相信大多数人都会把这根水管分为两段或是五段:三个狭窄处天然的把水管的主干分成了“上段”和“下段”;如果把三个狭窄各算一段的话,则应该是五段。

相信有些童鞋已经猜出来了:没错,今天我想说的就是输尿管的分段。

一直以来,都有这么一道经典的医学问题:请简述输尿管的三个狭窄及其分段。

这个问题的前半部分毫无争议,并且还非常好记:三个狭窄分别在一头一尾一中间。系统解剖书上是这样说的:上狭窄(第一个狭窄)位于肾盂输尿管移行处;中狭窄(第二个狭窄)位于小骨盆上口,输尿管跨过小血管处;下狭窄(第三个狭窄)位于输尿管的(膀胱)壁内部。

可以看到,教科书上是非常严谨的:寥寥几句话,阐明了输尿管三个狭窄的解剖位置关系、形成原因、以及空间关系。因此,三个狭窄属于客观事实,属于事实(Facts)范畴,具备天然正确的属性(解剖变异除外)。

但是问题的后半部分的解答曾经让我困惑不已,因为过去的经典答案是这样的:

输尿管分为上、中、下三段:上段自肾盂输尿管交界处,到跨越髂动脉处(第一个狭窄到第二个狭窄);中段自髂血管处到膀胱壁(第二个狭窄到第三个狭窄前);下段为输尿管的膀胱壁内段。

相信有不少童鞋曾经和我一样困惑:明明只是短短的一小段狭窄而已,怎么就能和上面长长的两段输尿管相提并论了?第一狭窄和第二狭窄两位童鞋,你们这妥妥的被歧视被忽略了好吗?

不过,困惑归困惑,但当时的我并不具备思考并尝试解释疑问的能力,所以也就只能理解为这个第三段狭窄童鞋要么家里有矿,要么在临床上有特殊意义,需要特别重视。然后,和大多数童鞋一样,强行把答案记住…若干年后,再一本正经的对着我们的后辈提问:输尿管的上中下段是怎么分的?

不久前,我无意中再次看到了这个熟悉的问题,往日的困惑再次涌上心头。对于这种明显属于当年观点(Opinion)的东西,自然也不会再轻易奉为金科玉律了。首先,我查阅了新版的教科书,在第八版的系统解剖学上,我看到原有的上、中、下段的说法已经变成了腹部、盆部、壁内部了。

虽然基本上只是换了个名称,这种分部(段)的方法明显要科学并且有说服力的多:通过输尿管所处的部位进行划分,让理解与记忆变得顺理成章。同时,这个改动说明专家们也意识到,过去上、中、下段的说法其实是不够科学的。

但是,这样的分部(段)的方法是否就是输尿管分段的“金标准”呢?从解剖学的角度来说,或许如此;但从一名临床医生的角度来看,这种分法也不过就是解剖学的“一家之言”而已,同样只是个“Opinion”而已,是否认可还得看是不是符合临床需要。

那么从临床角度来看,这种分法科学吗?在泌尿科医师看来,答案并非是固定不变的。对于输尿管肿瘤而言,输尿管腹部、盆部、壁内部的分法基本上是OK的;然而对于输尿管结石而言,输尿管的分段则有着更重要的指导作用:

输尿管结石是临床最常见的疾病之一,输尿管结石的大小和部位向来是泌尿科大夫关注的重点。在不同时期、使用不同的检查方法时,对于输尿管的分段方法也各有不同。

曾经,KUB (肾-输尿管-膀胱X线摄影) 是输尿管结石的主要影像学诊断方式。由于KUB无法清晰显示髂血管,需要选择更加醒目的参考对象。这时泌尿科大夫是将输尿管分为上中下三段的:上段输尿管从肾孟输尿管连接处到骶髂关节的上缘;中段输尿管从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘;下段输尿管从骶髂关节下缘到输尿管末端膀胱开口处。

随着CT及各种微创手术的普及,泌尿科大夫对于输尿管的分段也发生了改变。泌尿系CT目前是输尿管结石的金标准,由于CT可以准确识别输尿管与髂血管的关系,泌尿科大夫以髂血管为界,将输尿管分为近段(上段)输尿管及远段(下段)输尿管。这种分段方式并不仅仅只是基于解剖位置,而是有着更实际的临床意义。(膀胱壁内段结石在CT上是可以识别的,但由于它在治疗上与其他部位的远段输尿管结石并没有统计学差异,因此指南中并没有将它作为单独的分段,而是将其作为了远段输尿管的一部分。)

远段输尿管结石有着更高的自行排出几率,部分药物及适当的性行为可以有效促进远段输尿管结石的排出。此外,对于远段输尿管结石的微创介入治疗,指南中首选URS(输尿管镜取石术)作为一线治疗方案,而无需参考结石大小。

近段输尿管结石有着相对较低的自行排出几率,药物对促进近段输尿管结石的排出效果有限。对于近段输尿管结石的微创介入治疗,则需要参考结石的大小选择PNL(经皮肾镜)、SWL(体外冲击波碎石术)或URS(输尿管镜取石术)作为治疗方案。

(以上内容主要参考文献为:Zumstein V, Betschart P, Abt D, et al. Surgical management of urolithiasis - a systematic analysis of available guidelines[J]. BMC Urol, 2018, 18(1): 25.)

因此,对于输尿管的分段方法这个经典问题,从解剖层面来说,我们应该摒弃过去的“上、中、下”三段的说法,而采用“腹部、盆部、壁内部”的分段方式。而从临床层面说,我们超人应该与时俱进,向更国际化、标准化的方向靠拢,采用“近段输尿管”“远段输尿管”的分段方式或许是更受临床欢迎的选择。对于膀胱壁内段结石,超声比较容易识别,个人认为可以使用“远段输尿管膀胱壁内段”进行描述或诊断。

当然,在真正实施变化之前,还是应该和临床沟通好,避免因为报告医生和临床医生之间出现理解差异。


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2019-04-30 09:35 浏览 : 10698 回复 : 5
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2019-04-30 23:01 来自 Android客户端
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感觉没啥特别重大的差别
2019-05-01 00:00 来自 Android客户端
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学习了


2019-05-01 12:03 来自 iPhone/iPad客户端
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