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【共享】翻译：动静脉瘘的彩色多普勒超声诊断及随访研究附33例分析 [精华]

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翻译：动静脉瘘的彩色多普勒超声诊断及随访研究附33例分析
Yunyou Duan, MD, Xi Liu, MD, Xiaoyan Zhou, MD,
Tiesheng Cao, MD, Litao Ruan, MD, Yali Zhao, MD
目的：观察动静脉瘘(CCFs)图象特征及动力学变化并评价彩色多普勒引导下介入治疗的效果。方法：使用CDUS对33例可疑CCFs患者进行研究。46例志愿者作为对照组。经颞部、眶部及枕部扫描测量颈内动脉(ICA)及相关血管的血流参数。所有结果均有脑血管造影证实。19例患者介入后接受随访。结果：CDUS 发现32例(97%)患有CCFs，海绵窦区可见不规则镶嵌彩流，交叉区明显大于正常颅内段ICA(1.7–5.2 versus 0.2–0.5 cm2; P < .01)。相应血管波谱分析显示患侧ICA阻力指数较低。瘘末端血管流速高峰明显低于健侧和对造组(P < .05)，眼上静脉呈反向的动脉血流模式，平均速度为34.5 cm/s、平均阻力指数为0.31 ± 0.08。随访观察，介入手术后，14例镶嵌彩流及涡流消失，5例无明显改变。结论：结合海绵窦区不规则镶嵌彩流、相关分支血管的血流动力学变化、眼上静脉扭曲动脉化血流模式等直接征象，CDUS对CCFs诊断明确及随访价值很高。
关键词：颈动脉-海绵窦彩色多普勒超声瘘
缩写：
ACA:大脑前动脉； BA：基底动脉； CCA：颈总动脉； CF，颈动脉-海绵窦瘘。 CDUS：彩色多普勒超声； ICA：颈内动脉； MCA：大脑中动脉； OA：眼动脉；PCA：大脑后动脉；SOV：眼上静脉；VA：椎动脉； Vmax：收缩期最大速率。
颈动脉-海绵窦瘘(CCFs)是颈动脉和海绵窦之间的直接分流，CCF需依靠脑血管造影证实。造影由于有创且相对昂贵应用经常受到限制。一些情况下，如低血流CCFs患者自愈机会较多，有创诊断和治疗并不必要。计算机体层成像和颈静脉氧监控等其他方法，也有助于早期CCFS的诊断(1)，但是它们不能提供精确的、动态的及实时血流动力学信息。彩色多普勒超声(CDUS)相对低廉且无创，能够实时监控血流。本研究通过对33例CCFs患者的彩色多普勒图像及血流动力学变化观察，评价CDUS在CCFs诊断和随访中的价值。
材料和方法
研究对象
收集1995年1月至2004年7月（男24例，女9例）CDUS扫描可疑CCFs患者。平均年龄为37 ± 13岁。其中31例有头部外伤史，临床症状表现为：眼球突出，球粘膜水肿、散光及颅神经麻痹。所有患者经脑血管造影证实，在不知道造影结果的前提下进行盲法研究。46例（男26例，女20例）对照组志愿者无脑血管病史，平均年龄为35 ± 11 岁。
仪器及方法
采用Acuson XP10和Sequoia 512系统及2-2.5MZ扇阵换能器(Siemens Medical Solutions, Mountain View, CA)行经颅研究，包括经颞和经枕声窗。使用5-13Hz线阵换能器检查眼眶及颈动脉血管。本研究背离换能器的定为传统蓝色而朝向换能器的血流为红色。灰质值及重复频率等检查设置研究前已经设置完毕并不再改动。经颅研究采用经颅成像程序，眶部观察使用眼成像程序而颈动脉扫描采用颈血管成像程序。
患者仰卧位，经颞窗观察颈内动脉(ICA)，大脑前动脉(ACA)，大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉(PCA)和基底动脉(BA)末端。为充分观察对侧颅骨，扫描深度常规设置为140-160mm。双侧同时行轴位及冠状截面采集。轴位中脑脑干呈“心形”或“蝴蝶形” 显示。此层面为彩超声定位Willis环的“标准层面”。为描述海绵窦，需轻度倾斜超声探头以充分显示Willis环。常规位置可见双侧强回声的前床突下对称性的小圆形血流束，为ICA虹吸段截面（图1，A、B）。沿圆形血流束观察并获得静止超声图像，测量ICA最大截面面积，健康组变化范围为0.2 - 0.5 cm2。在此层面血流束不对称及面积大于1 cm2考虑为异常。
俯卧位通过枕骨大孔超声可发现椎动脉(VA)和其较低部分，呈Y型。眶窗显示眼动脉(OA)和眼上静脉(SOV)。颈动脉区域扫描，可见颈总动脉(CCA)、ICA和颈外动脉。所有血管多普勒频谱被储存并分析。通过频谱追踪，机器内软件自动测量血流参考值。需要特别强调的是收缩期最大速率及阻抗系数。
颈动脉压迫试验也叫Matas试验，是仅仅通过临床表现来评估动脉主干闭塞后侧枝血流的一种常用方法。研究中使用该实验。神经外科医生床旁阻断同侧CCA，彩色编码且多普勒脉冲实时成像。19例经微管球囊栓塞治疗好且术后随访，血流参数与术前对比。
统计分析：
所有数据以均值± SD表示。采用t检验分析组间差异。
结果：
彩色多普勒超声结果：
33 例CCFs患者中32例为彩色多普勒超声显示，在瘘的部位和范围上CDUS和血管造影有良好的一致性。轴位可见双侧前床突下非对称性血流束。同侧ICA断面呈不规则镶嵌彩流。面积（范围：1.7–5.2 cm2；图1，C、D）明显大于对侧。CCA压迫试验，镶嵌彩流迅速减少或消失。一例对侧相同部位出现镶嵌彩流，且大小与同侧部位相似。我们认为这可能是双侧海绵窦通过海绵窦间隙分流所致。此观点为造影证实。病例1，由于颞窗厚不能直接观察CCF，眶窗异常发现可提示诊断。镶嵌彩流内取样，多普勒频谱显示混乱多方位的涡流频谱，方向、形态及速率随采样的部位而相应改变。峰值速率为65- 190 cm/s。同侧CCA压迫试验峰值速率迅速下降，放松则迅速恢复（图2）。彩超模式下可听到由心律导致的脉管散播。相关血管的参数如下（表1）。同侧ICA的RI低于对侧及对照组ICA。同侧MCA、 ACA和 OA的Vmax明显低于对侧及对照组。同侧ACA和双侧VA的RI低于对照组。同侧PCA的RI低于对侧。

图1 A、轴位显示颅内段ICA对称性的小圆形血流束。 B、定位：1.同侧ICA；2.对侧ICA；3.对侧颅骨；4.同侧前床突。C、彩色编码成像显示左侧海绵窦区域CCF呈异常镶嵌血流和对侧ICA正常圆形血流束。D、定位：1.CCF；2.对侧ICA；3.对侧颅骨，4、前床突。[img][/img]

图2：CCF波谱显示涡流。同侧颈动脉挤压后峰值速率立刻下降，放开后立即增高且稍微高于挤压前。

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2005-11-22 21:41 浏览 : 4070 回复 : 10

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lsklp 编辑于 2005-11-26 21:55

• 内科中级303基础真题回忆录

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2楼

图2：CCF波谱显示涡流。同侧颈动脉挤压后峰值速率立刻下降，放开后立即增高且稍微高于挤压前。

数字减影血管造影结果：
脑血管造影提供海绵窦段颈动脉CCF部位以及海绵窦回流的相关信息。脑血管造影可明确动静脉瘘及血管窃血存在与否，并显示海绵窦及相关静脉路径（图4）。病例1，可见血流经海绵间窦分流至对侧海绵窦。
治疗后结果：
19例患者行可分离球囊栓塞术并于术后第二天行CDUS检查。14例患者颞窗层面观察显示海绵窦段镶嵌彩流消失，SOV血流恢复为静脉模式。结果表明瘘完全闭塞。5例被认为未完全闭塞的患者，镶嵌彩流依旧可见但面积有一定程度的减小，与之相同， SOV见动脉化血流但流速下降（表2）。5例均经数字减影血管造影证实。
讨论：
病理结果和血液动力学
CCF或者说搏动性突眼，主要由海绵窦内ICA引起。根据病因分为两种类型：外伤型或自发型。75%的瘘外伤后形成，尤其是颅底骨折，可歪曲或割裂ICA或其海绵窦内分支。另一种则由于囊性或动脉硬化性动脉瘤的破裂，无外伤病史自发形成瘘。本研究中31 例 (94%)有外伤史。事故发生时，颅骨骨折或者眶内外来异物侵入破坏ICA壁或海绵窦段分支，导致ICA和海绵窦直接交通。这种分流速率通常较高。因此MCA、 ACA、和 OA末端血流减少，流速减小。由于海绵窦交通复杂，回流形式也多样。SOV无静脉瓣及硬膜保护，容易受累扩张(2)。CCF的早期诊断主要依赖于SOV的特征性变化(3-5)。

表1：相关血管血流指数

ND表示没有确定
＊与健侧对比, P < 0.05。
† 与对照组对比，P < 0.05。

特征性超声图像
彩色多普勒超声使检测血液动力学变化成为可能。下面是一些确定CCF的有用性特征，彩色多普勒图像显示海绵窦面积明显大于正常层面ICA的镶嵌彩流。压迫颈动脉，镶嵌彩流减少或消失。适当调节彩色增益十分重要；否则过多的增益会导致假性“溢出”图像。血流呈从高血压的动脉向低压的静脉窦回流的涡流、混乱且多方位频谱，与心律同步散播。颈动脉压迫试验，流速立刻减小，释放后迅速增加，且略高于实验前。动静脉直接分流导致颅内“窃血现象”。为了补偿贫血区域，必须通过wills环对脑血流分布进行功能性调整。

2005-11-22 21:48

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lsklp 编辑于 2005-11-22 21:52

• 2021内科第一门主治回忆

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3楼

图3 A、经眶彩色编码图像显示背离换能器流向的SOV呈蓝色。B、多普勒波形图显示正常SOV连续低流速的静脉波谱。C、CCF同侧眼眶彩色编码图像显示：SOV扩张、血流为朝向探头的红色。D、SOV波形图显示逆向、高流速及低阻抗的动脉样血流。
ＡＢ
ＣＤ

2005-11-22 22:09

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• 基层诊室的故事

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4楼

ICA近CCF端血流RI减小。如果瘘较大，ICA内血流速率明显增加。瘘远端分支（如MCA、ACA及 OA）的血流速度减小，但健侧代偿性增高。由于前交通动脉的功能性调节，健侧ACA血流RI减小。椎基底动脉系统，即脑后部动脉环，由于血流的调节RI下降。较大的瘘，患侧PCA和BA的流速明显增加。然而本研究较大的瘘较少，所以两侧PCA流速无统计学差异。SOV的变化更具特征性，表现为内腔扩张、血液逆流、高流速的动脉样波谱及低RI。CCFs类型不同，血液动力学变化及回流途径亦不相同，临床可不出现搏动性突眼，特征性改变也不明显。这种情况下，观察不细心往往导致漏诊(6–8)。
鉴别诊断
ICA末端未破裂的动脉瘤与CCF鉴别比较容易，动脉瘤区域的波谱无高速涡流显示，尤其是主动脉瘤患者SOV图像正常。单纯CCF与动脉瘤合并CCF的鉴别诊断相对困难。尽管这种病例罕见，但需要作出快速的诊断和治疗。Chen et al7建议依据超声结果将Barrow A型分为两个亚型，并提出鉴别方法，I型仅为单纯的CCF，II型为CCF伴动脉瘤(8)。动静脉畸形很少发生于海绵窦，CDUS能够探测到动静脉畸形的供血动脉和引流静脉。

表2 部分闭塞患者栓塞前后对比

图4 同侧ICA侧位显示不透明的海绵窦伴引流静脉SOV扩张。
F
图5 海绵窦的引流途径

其他疾病如Graves 病、Tolosa-Hunt综合征，眶血管变形、眶部肿瘤及SOV栓塞可导致SOV扩张。然而静脉分支血流既不是搏动性也不是散播性，多普勒波谱容易识别。彩色多普勒超声有助于显示原发病变，作出病理性诊断。
随访研究
CCF的首选治疗措施为在保持颈动脉血流同时直接血管内栓塞瘘。可选用多种栓塞材料，如无水酒精，ａ氰基丙烯酸正丁酯，经动脉球囊及弹簧圈(9，10)。对于不适合血管内栓塞的患者，可选择颈动脉闭塞。由于个体差异，治疗效果有所不同。与血管造影对比，彩色多普勒超声更方便于对动静脉瘘的长期随访。完全阻塞意味着患侧无异常色斑；相关血管血流参数恢复正常，SOV异常改变消失。部分阻塞意味着异常色斑减小，血流速率减小但仍可见混乱频谱。结果显示CDUS诊断CCFs具有以下特征：相对低廉、无创、可重复性强且能够直接观察CCF的部位和走行特征。结合创伤史、临床特征、相关血管血液动力学改变及SOV对CCF变化的特异性，CDUS可以明确CCFs的诊断。另外CDUS对CCFs疗效评有很高的价值。
参考文献：
References
1. Carrillo A, Vara F, Abadal JM, Marse P, Ibanez J, Pueyo J. Jugular venous oxygen monitoring: a helpful technique in the early diagnosis of a traumati carotid-cavernous sinus fistula. Intensive Care Med 1998; 24:71–72.
2. Wu ZX. Carotid cavernous fistula. In: Wang ZC (ed). Neurosurgery. 1st ed. Wuhan, China: Hubei Science Publisher; 1998:661–666.
3. Muttaqin Z, Arita K, Uozumi T, et al. Transcranial Doppler sonography in carotid-cavernous fistulas: analysis of five cases. Surg Neurol 1992; 38:179–185.
4. Lin HJ, Yip PK, Liu HM, Hwang BS, Chen RC. Noninvasive hemodynamic classification of carotidcavernous sinus fistulas by duplex carotid sonography. J Ultrasound Med 1994; 13:105–113.
5. Lin SK, Ryu SJ, Chu NS. Carotid duplex and transcranial color-coded sonography in evaluation of carotid-cavernous sinus fistulas. J Ultrasound Med 1994; 13:557–564.
6. Chiou HJ, Chou YH, Guo WY, et al. Verifying complete obliteration of carotid artery–cavernous sinus fistula: role of color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 1998; 17:289–295.
7. Chen YW, Jeng JS, Liu HM, Hwang BS, Lin WH, Yip PK. Carotid and transcranial color-coded duplex sonography in different types of carotid-cavernous fistula. Stroke 2000; 31:701–706.
8. Hatton MP, Remulla HD, Tolentino MJ, Rubin PA. Clinical applications of color Doppler imaging in the management of orbital lesions. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002; 18:462–465.
9. Berlis A, Klisch J, Spetzger U, Faist M, Schumacher M. Carotid cavernous fistula: embolization via a bilateral superior ophthalmic vein approach. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23:1736–1738.
10. Ahn JY, Lee BH, Joo JY. Stent-assisted Guglielmi detachable coils embolisation for the treatment of a traumatic carotid cavernous fistula. J Clin Neurosci 2003; 10:96–98.

2005-11-22 22:12

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