【翻译】怀孕病人腹部钝性创伤的超声扫描检查 [精华]

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怀孕病人腹部钝性创伤的超声扫描检查

目的.该研究的目的是评估超声扫描对怀孕病人临床明显的腹部钝性创伤的敏感性。方法.我们回顾性调查5173例腹部钝性损伤行超声扫描检查的病例，前瞻性超声解释对比手术结果，CT，后来的超声检查，膀胱造影，和临床过程。结果.1567例创伤的女性病人，947例是生育期年龄，947例中的102例（11％）怀孕。一例病人被排除因为没有达到明确的标准。101例病人中的5例（5％）在手术中发现损伤。这些损伤包括：2例胎盘损伤，2例脾损伤，1例肝损伤，1例肾损伤；全都需要手术。5例损伤病人中的4例最初的超声检查阳性。一例漏诊是胎盘损伤，在超声检查后15小时因为胎动过缓被发现。在超声扫描后，6例需要做另外的腹部影像学检查：CT（3例），膀胱造影（1例），和其他的超声（2例）。101例病人中，95例（94％）不需要其他的检查，97例（96％）不需要包括有放射线的检查。没有怀孕的病人需要做诊断性的腹腔灌洗。对于检查主要的腹部损伤，敏感性为80％（95％可信区间为，28％－100％），特异性为100％（96例都能诊断；95％可信区间为，96％－100％）。结论.超声是一项有效的检查方法，能避免很多需要腹部创伤客观评价的怀孕病人的很多有创性的检查，如CT，膀胱造影，腹腔灌洗等。关键词。腹部；怀孕；超声；创伤。

创伤是导致孕妇死亡的首要病因之一，即使母亲没有严重受伤而幸存也有可能导致胎儿的死亡。没发现的腹部损伤是怀孕病人和非怀孕病人创伤可阻止死亡的重要因素之一。体检是非常不可靠的，尤其是病人的中枢感觉减退。腹部的客观性评估，CT、诊断性腹腔穿刺、超声不但用于已知的或怀疑的腹部创伤还用于创伤和头部损伤的病人，丧生知觉，中毒，或伴随的主要的胸部或矫形伤。因为腹部的损伤是很难预测和潜在致命的，许多病人必须扫描检查；根据北美创伤中心最初的从CT或超声得到的腹部影像结果，90％－95％病人的结果为阴性。
怀孕的病人创伤对创伤外科现在是一个严峻的挑战。CT有潜在的放射性损伤作用，应当有保留的使用，尤其是可能有至少90％的病人预计是阴性结果。一些放射学检查如静脉尿路造影和膀胱造影同样是有放射性的。诊断性腹腔穿刺是一项侵袭性的腹部操作过程，妊娠末三个月认为是相对禁忌的。因为其安全性，超声被认为是怀孕病人创伤腹部检查理想的方法。腹部超声检查使用于一般的腹部创伤人群也有很好的结果，而很少的一些对于怀孕病人的研究显示出不同的结果。该研究的目的是评估超声检查对评估钝性腹部创伤的怀孕病人的准确性。

对象和方法

病人
怀孕病人是因为腹部钝性创伤做超声检查的，创伤登记处记录的在同一水平的创伤中心入院的从1994年4月到2003年4月的。在创伤登记数据库中的病人符合主要创伤结果研究入选标准，包括住院期大于72小时，任何时期收住重症监护病房或过渡病房，和死亡，认为都是确定钝性腹部创伤非轻型的机制。由创伤外科医师决定进行腹部客观的评价（超声，CT，腹腔灌洗）。在我们的机构中，那些在几小时内就能做超声检查的需要客观评估的病人就做超声检查，而其他时间则做CT检查。一般，超声检查从早上7点做到晚上11：30，虽然在该研究的早期超声检查24小时可用。病人在出院时由创伤服务处前瞻性的入选创伤登记记录，如果在出院后发现新的损伤创伤服务处会认真的补充最新的资料。为了确定出院后的漏诊的损伤，创伤服务处每月会审查本城市的所有的创伤中心。我们通过前瞻性入选的怀孕情况确定数据库中所有的怀孕病人。怀孕情况是基于能获得的包括血清妊娠试验的数据和超声检查结果。在本机构中，所有创伤的妇女常规做血清妊娠试验。
有5173例病人（3606男性，和1567女性），符合主要创伤结果研究标准并做超声检查。1567例女性病人，947例为生育期（从15岁－45岁），102例为怀孕。该回顾性调查经回顾性调查委员会批准。回顾性调查委员会免除了患者的同意，可以调查医疗记录和影像数据。

超声技术
创伤的超声检查由认证合格的超声专家来完成（有1至大于20年的经验），在复苏病房使用现在的有多普勒功能的设备。检查的仪器使用 2.25-, 3.5-, 或5.0-MHz 扇形，或 5.0-MHz 弯曲阵列换能器包括HDI 3000 (Philips Medical Systems,Bothell, WA), Acuson 128XP (Siemens MedicalSolutions, Mountain View, CA), and SonolineAnteres (Siemens Medical Solutions, Erlangen,Germany) 等系统。由放射学专家前瞻性地解释研究地结果。液体地检查分7个部位，包括右和左上1/4象限，结肠周围，肾隐窝，和盆腔。用无菌的生理盐水充满空虚的膀胱，以更好地显示盆腔的游离液体。没有记录在膀胱里逆行填充的次数。心脏图像显示有心包积液，肝脏，脾脏，肾脏检查出有其实质的异常就认为是创伤性损伤。
最初，怀孕病人的超声检查没有另外特别的要求，虽然胎心运动是常规记录的。至于胎儿，胎盘，羊水的影像学检查每次检查都不同。在1997年1月，对怀孕病人的超声检查记录增加了一些新的要求。修改后的诊断记录对于怀孕病人要求评估M型超声多普勒的胎心活动和心率。测量双顶径来评估胎龄。胎盘的影像学检查来确定有无胎盘分离（异常的实质回声和绒毛膜下积液），简要地观测羊水地容量。102位怀孕病人中，31例超声检查是在修订地诊断记录之前做地，而71例是在修订的诊断记录之后做的。
记录代表性的图像，当超声专家已返回影像中心或已是下班时间，有值班的放射学专家来看图像。

超声图像判读
从1994年到2001年，依靠胶片来调查影像的图像。在2001年4月以后，研究的是储存在IMPAX健康中心图像档案处的数字化档案，并且用互联网来通信，回顾性研究使用的是1024象素辨析的19英寸的微波检测仪421彩色监测仪。扫描结果由住院的放射科医师来判读。如果发现或可疑有游离的液体，或发现有能代表潜在损伤的实质性的改变，则认为超声检查结果为阳性。缺乏以上结果认为超声检查结果阴性。没有超声检查的结果认为是不确定的；如果非常怀疑，推荐根据超声结果做另外的检查，这类超声检查结果认为是阳性的。

数据和统计分析
对每位病人，所有的腹部放射影像学研究和手术都由两位专家来报告，他们的意见都是一致。若在随后的CT检查，另加的超声检查，静脉尿路造影，膀胱造影，或剖腹探查证实没有腹部损伤有发现，超声检查的结果认为是真正阴性。病人在下列情况下也认为是真正阴性：没有进行另外检查的，在收住入院期间或在临床随访中和来自其他城市创伤中心的审查中没有腹部损伤明显的临床表现的。如果在随访中确定为腹部损伤，认为超声检查结果为真正阳性。如果在随访中发现腹部随访则认为超声检查结果为假阴性，如果超声检查提示有阳性结果但随访显示没有损伤则认为是假阳性。
对于病人的结果是真阳性，假阳性，和假阴性，所有的腹部影像图像和医疗图表由三位腹部影像学专家(M.A.B.,C.B.S., 和 G.C.)共同详细地复习。并非所有的病人都有相同的随访研究，因此，每个病例取得的非常明确的数据用来作为参考的标准。在影像学检查后的手术结果认为是最明确的。在我们的系列中，病人没有在超声扫描后做多余1种的腹部影像检查。临床随访作为参考标准只用于没有手术或影像随访的病人。临床随访包括一段时间的强制的住院观察，以及随后的门诊随访或收住我们的创伤中心，由创伤服务中心记录创伤登记处的最新的数据。所有的病人都经历一段时间的住院观察，从6小时到5天（平均49小时），在出院后的一周内安排指定的门诊随访。描述性的分析数据，用Instat软件3.05版本计算95%的可信区间。

结果

947名生育期女性创伤病人中的102名怀孕。怀孕病人的年龄从17岁到40岁（中值为24岁），孕龄从5周到39周（中值为24周1天）。一例病人从数据分析中排除因为缺乏合适的入选标准。在101病人中确定有5例（5％）损伤。5例病人都手术治疗，剖腹探查或急诊剖腹产术。前瞻性超声检查结果发现5例损伤病人中4例阳性（敏感性80％；95可信区间，28％－100％）。5例病人的创伤包括胎盘（2例），脾脏（2例），肝脏（1例），肾脏（1例）。肝脏和肾脏损伤发生在同一个病人。一例病人在超声发现妊娠33周5天的胎盘早剥（图1）后直接送往手术室，做了急诊剖腹产术。其他的三位超声检查结果阳性的患者的血流动力学尚稳定，经CT检查后进一步确定他们的损伤。
一例因为超声检查没有发现胎盘血肿而出现假阴性的结果。一例病人在收住入院后的15小时体外检测胎心的时候发现胎心过缓而做剖腹产术时发现超声检查遗漏的损伤。该病例发生在创伤超声诊断记录修订以前的1997年1月。
所有的96例随访中没有发现腹部随访的病人超声检查结果都为阴性。特异性为100%（96例中有96例，95％可信区间为96％－100％）。对于临床上腹部创伤，阳性预测率为100％（4例中有4例，95％可信区间为40％－100％），阴性预测率为99％（97例中有96例，95％可信区间为94％－100％）。
101例怀孕的创伤病人中，有6例接受腹部影像学随访，其中4例接受发射性的检查。3例超声检查结果为真阳性的病人由CT确定其损伤并定位。1例超声检查为真阳性的接受膀胱造影随访，2例接受另外的超声检查。所有的怀孕病人都接受超声扫描，101例中的97例（96％）不需要包括有放射性的腹部检查随访，101例中的95例（94％）不需要任何的腹部影像随访。没有患者使用腹腔灌洗检查。
该研究系列里的大多数病人因为创伤而收住我们机构的病人都没有分娩。4例病人在她们住院期间分娩。4例病人都行剖腹产，是因为实质性的损伤而决定做剖腹产。这些病人中的2例是胎盘损伤，2例是脊柱损伤。在这些病例中，胎龄平均为33周（从30周－34周1天）。4例新生儿都存活并且出院后情况都很好。

讨论

在我们的系列中，947例创伤的生育期的女性有102例怀孕（11％）。我们发现对怀孕病人超声检查的敏感性与以前报道的一般创伤人群相同，因为大多数病人只是以临床随访作为参考标准，应当强调的是我们只能报道临床明显损伤的敏感性和特异性。该研究重要的发现是，超声扫描使我们避免对96％的（101例中的97例）需要腹部客观评估的创伤怀孕病人的放射性检查。因为这些病人都要求有客观的腹部评估的临床标准（例如，已知或怀疑有腹部创伤，头部损伤，知觉丧失，中毒，或主要的胸部或外形损伤。），所以都另外做了CT或腹腔灌洗。
如果超声检查结果阳性，由CT来证实；然而避免CT检查的优点是很大的。CT是临床最常用的放射性检查方法。北美创伤中心的报道显示85％的怀孕病人得到治疗，超过美国妇产科学会推荐的最大范围。在该系列中，11％的怀孕病人的妊娠被确定；这些病人的胎儿100％死亡。胎儿死亡9例病人中的6例是因为自发性流产，9例中的3例是因为接受了放射性而选择性流产。除扫描检查损伤之外，超声能在最初评估女性病人创伤时快速扫描检查是否怀孕，虽然早期妊娠需要尿和血清妊娠试验来证实。许多机构，包括我们，依靠的血清妊娠试验并不是直接的结果。因为许多病人并不知道怀疑或因为受伤不能表达说明，超声扫描也许是检查创伤病人有否怀疑所首选的。同时超声能方便地检查胎儿的状态。
当对腹部钝性创伤病人进行超声扫描的时候，细心地检查胎盘和评估羊水是很重要的。在我们的系列中，在研究的早期我们有1例假阴性的结果，是该病人在剖腹产是发现胎盘出血而没有腹腔积血。剖腹产是在胎心检测下完成地，胎心检测发现在入院的几个小时后出现胎心过缓。正是因为出现这个病例后，创伤的超声诊断记录才特别修改，要求在做腹部超声时仔细地实时扫描所有创伤的怀孕病人的胎盘。从那时候开始，创伤的怀孕病人没有发现遗漏损伤。虽然我们的研究结果没有提供，但我们认为修订后的超声诊断记录对发现胎儿和胎盘损伤地敏感性比CT更高，另外还能避免有害的放射线。
该研究还有几个局限性。因为是回顾性的研究设计，不能避免某些偏差。另外，阳性结果太小限制了我们对该人群的超声诊断作用做出确定性的结论。如广的可信区间显示的那样，我们不能依靠这一少量的研究结果来对敏感性做出明确的结论；需要量大的研究。另外的局限是，在大多数病例我们采用的是临床随访作为参考标准，因为CT和手术并不经常使用。没有干涉地解决一些超声遗漏的损伤，超声检查结果应当认为是真阴性。在创伤的情况下，临床观察作为很多超声研究地参考标准，因为在超声出现阴性结果，没有持续可疑的损伤临床表现的时候，认为CT检查并不是恰当的。怀孕妇女为了确定超声的阴性结果而做不必要的CT检查是非常不合适的。此外，超声遗漏的损伤明确的非手术没有干涉地解决，因此对临床治疗很少有影响。一些该城市以外医疗中心的病人出院后可能遗漏损伤是可能的，但可能性很小。
对于怀孕和非怀孕的病人，超声扫描阴性结果的临床意义是很大的。一个研究中心的报道显示，出院前记录的一段时期的创伤观察，大多数创伤病人并不需要做CT。最初的超声诊断为假阴性的少数的病人（1％），他们中的89％损伤能在24小时内发现。我们在我们的对怀孕病人的研究中发现相同的结果。需要指出一些超声检查特别容易遗漏的情况，包括血尿，低位肋骨骨折，胸廓或腰椎骨折。当超声用来做最初的扫描检查时，注意这些情况和做另外的恰当的检查能进一步减少遗漏损伤的可能。
结论，超声对创伤的怀孕病人是有效的检查方法。对所有的创伤病人，阴性结果必须在观察一段时间后才能做出，超声结果应当结合临床信息。使用恰当的创伤诊断记录，超声检查能避免大多数腹部创伤的怀孕病人创伤性检查。

超声扫描对怀孕病人腹部钝性创伤的检查.doc(42.5k)

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2005-12-11 23:15 浏览 : 1770 回复 : 2

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nxx 编辑于 2005-12-12 20:11

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图1。一例29岁怀孕33周，被摩托车撞伤病人的图像。A.右侧肾脏超声横切面显示肝肾隐窝处游离液体（箭头所示），很大的等回声积液（星号）在右肾周围。增强的腹部和盆腔CT明确损伤的范围。B和C，横断面CT显示肝脏大范围的断裂（箭头）和右肾损伤（箭头）。D，横断面CT显示右肾下极的后方没有增强（星号）。在33周妊娠，能看到妊娠子宫。（箭头）