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超声医学

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论坛首页  >  超声医学讨论版   >  介入
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房间隔缺损(Atrial septal defect，ASD)是一种常见的先天性心脏病，既往采用手术修补术，创伤较大。经皮穿刺置入封堵器介入治疗继发孔型ASD已应用2O余年，近年来由于器械完善发展及介入技术的提高，应用逐渐广泛。

继发孔型ASD是最常见的先心病，以往只能依靠外科手术进行治疗，近2O年来为介入治疗ASD先后设计出了若干种封堵器，多数需要
较大的输送鞘管，操作程序复杂，不适合儿童，并且有封堵器一旦推出鞘管，不适合回收困难，安全性差，封堵不完全，术后易移位及常有较大的残余分流等缺点。目前使用的ASD封堵器为一新型的继发孔型ASD封堵器，以Amplatzer封堵器和国产华医圣杰公司的封堵器为代表，其优点是外形小，输送鞘较小，释放后如封堵不满意，可回拉置入鞘管重新放置，规格齐全，临床上广泛应用。
为保证手术的成功，应注意以下2个方面，一是严格掌握适应证：① 年龄通常≥3岁；② 直径≥5mm或≤36cm 的继发孔型ASD，伴有右室容量增加；③ 缺损边缘至冠状静脉窦、上、下腔静脉的距离≥5cm，距房室瓣的距离≥7cm；@ASD的直径大于所选用的封堵器左房侧伞的直径；⑤ 不合并有必须手术的其他心脏畸形，如肺静脉畸形引流。二是超声心动图在封堵治疗中起着重要的
作用。根据超声，可明确ASD的位置、形态、数目，精确测量缺损直径及缺损周边残余的大小及与周围结构的关系。儿童可直接行TTE，成人经TTE
影像欠清晰者应在TEE监测下进行操作，即可观察封堵器与房间隔贴合的情况，也可明确有无残余分流，还可观察房室瓣活动是否受到影响及静脉回流的情况。
介入治疗常见的并发症是残余分流，为避免其发生关键是：首先，术中多切面超声探查，以确定ASD的大小及周边情况；其次应注意ASD的形态及边缘的厚薄，如为圆形，可选较ASD大2～4mm 的封堵器。ASD如近椭圆型或边缘较
薄，应选用更大型号的封堵器应用。封堵器释放后脱落是严重的并发症，主要与适应证选择不当、操作不熟练、封堵器的选择太小等有关。发生脱落后
多需立即开胸手术处理，少数可用圈套器取出。

操作方法

局麻或静脉复合麻醉下穿刺右股静脉，给予肝素lOOu／kg，完成右心导管
检查，经端孔导管送入260cm 置换导丝至左上肺静脉，沿导丝将ASD输送鞘管送至左房内，撤出导引钢丝，经TTE 或经食道超声
(Transesophageal echocardiography，TEE)测量
ASD大小，选择合适的封堵器，装载于输送钢丝上，沿鞘管送入，在X线及超声监测下，在左房内先张开左房伞，回拉使其紧贴在房间隔缺损处，“腰部”完全卡在ASD内，然后回撤输送鞘管，使右房伞张开，行超声检查示封堵器位置合适，左向右分流消失，行牵拉试验后复查超声，如封堵器无移位，逆钟向旋转输送钢丝，释放封堵器，退出输送装置，穿刺部位压迫止血，术后平卧1d，低分子肝素抗凝24h，应用抗生素3d，口服阿司匹林
5mg／kg·d(JL童3mg／kg·d)共3月，术后即刻、1d、1月、3月、半年复查胸片、心脏彩超及心电图，观察肺血改变和封堵器的形状结构变化等。

总之，ASD封堵器在治疗继发孔型房间隔缺损中有明显的优势和特点，技术成功率高，并发症少。但因其应用临床时间相对较短，中远期疗效有待继续观察。
2006-12-09 17:50
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sonoworld 编辑于 2006-12-09 18:00
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  • 37楼
再来一个：
超声引导下经皮穿刺治疗肝癌操作方法：
患者取仰卧位或左侧卧位测量肝脏、肿瘤大小．观察肿瘤部位、形态、回声、肿瘤内部及周围有无血管，多普勒频谱显示血液速度。
步骤为：
(1)选定穿刺点，调整患者体位．以使操作者方便，患者较舒适为宜。
(2)常规消毒皮肤，局部麻醉。在彩超监视下，经穿刺引导装置进行穿刺。
(3)针尖刺入既定的穿刺点— — 肿瘤中心或周边部，拔出针芯，注射无水酒精，注入处瞬间显现片状强回声弥散，弥散范围以肿瘤边界外1 cm为宜闭。较大肿瘤每次可于肿瘤内部或周边变换2-3个注药点．以增大酒精弥散范围。
(4)注射完毕后退针，彩色显现针道内以红色为主的花色。为注入酒精沿针道外流，为避免酒精对肝包膜刺激．针尖于肝包膜下0．5—1 cm处停留1分钟再拔出。
(5)PEIT后注意观察病情，防治并发症。
2006-12-09 17:55
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影响超声引导穿刺成功的几个问题：
(1)超声仪的分辨力要高，图像显示清晰，检查定位实时准确，彩色多普勒更能显示肿瘤细胞密集活跃区域。
(2)用穿刺探头最好，条件不够者可用穿刺支架引导穿刺
(3)穿刺者和超声者之间的协调配合，要准确设计超声束和进针方向之间的交叉：一是当消毒保鲜膜套好的探头显示出肿瘤的最佳图像后，其位置和扫查方向保持不变。穿刺者持针推进的过程中眼观荧光屏上肿瘤位置。以穿刺点为支点，适当调整进针方向，使针头刺人肿瘤内部。二要灵活变换探头各穿刺点之间位置及患者体位．一般穿刺时探头位于穿刺点右侧。有时为了避开周围脏器可适当变换探头位置及患者体位。
2006-12-09 17:58
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超声导向穿刺诊断：①经皮细针抽吸细胞学龄前检查；②经皮细针或者说粗暴针组织学检查；③心包、胸腔、盆腔及羊膜腔抽液检查；④囊肿 和脓肿穿刺抽液检查；⑤经皮经肝胆管穿刺造影；⑥经皮经肝胆囊穿刺造影；⑦经皮经肝胆管穿刺造影；⑧经皮经肝门静脉穿刺造影；⑨经皮肾盂穿刺造影。 超声导向穿刺治疗：①经皮经肝胆管穿刺引流②经皮经肝胆囊穿刺引流；③心包工、胸腔及腹腔积液穿刺造口；④腹部队脓 肿穿刺激抽液或置管引流；⑤ 皮肾和膀胱穿刺造口；⑥经皮羊膜腔穿刺引流；⑦经皮穿刺无水酒精注射硬化治疗肝、肾囊 肿；⑧经皮穿刺注射无水酒精治疗肝癌；⑨经皮穿刺抽液治疗胰腺囊肿 ；⑩经皮羊膜腔穿刺注药；⑾经阴道、经腹壁经营膀胱穿刺取卵。 目前，超声导向穿刺诊断与治疗的应用价值已越来越受到超声界和临床医师的重视。随着超声仪器设备、穿刺针具的不断改进，以及术者操作技术的提高和经验的积累，这一技术必将得到进一步发展，在临床诊治工作中发挥更大的作用。超声引导穿刺操作骤和方法：穿刺前先用普通探头扫查，进一步了解病灶部位，大小、形态以及与周围脏器血管的关系。确定穿刺体位和穿刺经路，包括穿刺深度和角度，酌情选择不同类型和口径穿刺针和导管。
开展超声引导下一步穿刺应有的具备仪器设备：
(1)仪器。选用有灰阶或实时显示功能的高分辨力线阵或扇型超声诊断仪。其它如A型、M型、静态B型超声仪基本上已被淘汰或很少使用。

(2)穿刺探头。目前使用超声换能器有两类。一类是专用穿刺探头，另一类普通探头附加一个别穿刺固定架，即时穿刺导向器。另外地人，普通探头也可能性用于较大病灶的穿刺（“+”字交定位法引导）。

专用穿刺探头有三种类型：①中央孔型；②侧旁孔型；③中央槽型。

(3)穿刺针对性具。① 经皮穿刺细针；又称细胞学检查针或PTC针，相当于国外的Chiba针。由针鞘和针芯两部分组成，常用型号为6∽8 （相当于是国外的21∽23G 针），外径0.6∽0.8mm 。经皮穿刺细针用于细胞学取材料、囊肿和含液性病变诊断性穿刺抽吸，以及经皮经肝胆道穿刺造影。② 经皮穿刺粗针：指外径大于1mm，常用型号为12∽18号，以12、14号最常用。主要用于抽吸粘稠液体，如脓肿、血肿等，也可用于经皮肝胆道穿插刺置管引流。③ 组织学检查针：目前常用进口组织切割针有Sure-Cut针和Tru-cut针。国产有槽式穿刺切割针和多孔倒钩针二种。④置管引流用具：常用有经皮经肝穿刺胆管造影导管、导管针、PTCD引流管等。

局部皮肤常规消毒，铺无菌巾，操作者必须戴帽子、口罩，穿消毒隔离衣和消毒手套。换用消毒的穿刺探头，再次核定穿刺点，作局部浸润麻醉。 在荧光屏监视下将穿刺针沿探头孔槽经皮肤刺入病灶部位，荧光屏上可显示进针方向和针道针尖到达的部位。 穿刺针到达预定的深度后，可根据需要进行抽吸活检、置管引流、 注入造影剂或药物等。 操作完成后迅速退针，抽吸物涂片、组织块固定送检。术毕嘱病人卧床休息1-2小时，无不适反应方可离院。
2006-12-09 22:15
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