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[转帖]表浅组织器官超声诊断的若干进展

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超声科

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1楼

这个帖子发布于17年零40天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

武汉市同济医科大学附属同济医院超声科周翔
　高频超声(7.5～15MHz)诊断作为超声诊断的一个较新的发展,在临床上已广泛的应用,并且还具有很多潜在的用途。现就其在表浅组织、器官中应用较成熟的方面及一些新的方向综述如下:
　　:)一．表浅血管(一般采用7.5MHz～10MHz)动脉狭窄性病变:
　　动脉狭窄性病变：影响动脉内压力的主要几何因素是管腔的缩小,血管狭窄的影响随血流量的增加而变得更为显著,而收缩期的流量最高,因此测量收缩期的血流动力学参数,对血流动力学的评价最敏感。颈动脉狭窄的Doppler频谱参数分析中,收缩期峰值速度是最合适的指标(特别是70%以上的狭窄)。ICPSV/CCPEDV(颈内动脉收缩期峰值速度/颈总动脉舒张期峰值速度)对大于70%的狭窄的定量分级也有很高的准确性。由于狭窄程度直接影响预后及治疗,因此超声对动脉狭窄的检测重点放在定量分析和分级。以收缩期峰值速度作为颈内动脉狭窄的分级标准:
　　Ⅰ级:(狭窄＜15%)SV＜100cm/s
　　Ⅱ级:(狭窄16%～49%)SV100～125cm/s
　　Ⅲ级:(狭窄50～75%)SV125～250cm/s
　　Ⅳ级:(狭窄76～99%)SV>250cm/s+DV＞125cm/s
　　Ⅴ级:阻塞。
　　(SV-收缩期峰值速度,DV-舒张期峰值速度)狭窄小于50%时,血流动力学变化不大,所以这些指标的准确性和相关性在小于50%的狭窄时是不可靠的。特别是当狭窄斑块位于颈动脉球处时,因为球部可容纳相当的硬化斑块动脉血流速度均正常。这种情况下只有分析频谱形态才有助于诊断,正常颈总动脉血流抵球部时,由于内径的变化和分枝可产生短暂的收缩期反向血流。如这种短暂的反向血流消失提示球部有狭窄病变。动脉内径狭窄超过50%时,二维及速度指标与狭窄程度有很好的相关性。在钙化的斑块干扰了实际狭窄部位的显示时,收缩期峰值速度的测量就是唯一也是最重要的评价指标。这种情况下如狭窄部位以上1cm左右的残腔显示不清,因高度狭窄部位上游的血流速度可能下降,Doppler测得此处血流速度就可能造成低估狭窄程度。采用能量图可更清晰的显示颈动脉的狭窄程度及斑块的表面形态。下肢动脉系统的狭窄性病变也多由粥样硬化引起。下肢动脉血流速度、频谱形态随不同节段而不同。外周动脉分析重点是计算可疑部位的收缩期峰值速度以及频谱形态的变化。狭窄处峰值速度A/狭窄上游1～2cm的峰值速度B,速度比≥2,提示50%以上的狭窄；速度比＞3,提示75%以上的狭窄。当不规则的狭窄段超过5cm时,速度反而降低,容易产生低估狭窄,这种病变不宜采用速度比,只有通过横切面的彩色显像进行评价。
　　糖尿病患者血管病变呈弥漫性,多累及小动脉如胫腓部的分枝,因此对此类患者应着重观察这些动脉。外周动脉狭窄行球囊扩张术后做超声检查,原狭窄部所测的血流速度仍然明显高于正常,利用此残留的高速血流速度计算的速度比虽有下降但仍然符合严重狭窄的标准,因此球囊扩张术后不宜采用超声做为评价手段。
肢体静脉系统疾病:所谓按压式超声检查是指在体表用探头对血管施压,在图像上观察血管对按压的反应。正常静脉受压后管壁塌陷,DVT的静脉壁有抵抗,不出现管壁塌陷。没有必要沿静脉走行连续扫查、按压,因为有症状的患者血栓一般均累及整个静脉段或多节段同时受累。因此当股静脉、静脉出现血栓时对胫静脉、腓静脉及其属支不必常规扫查。但股骨骨折,关节置换术后的患者的下肢血栓的分布是不连续的。有时腓静脉内可长达5～10cm,但在股静脉中的血栓却短而局限。因此对这类患者必须就整个静脉走行连续扫查。因为血栓的回声特性变化很大,与探头频率,血栓形成的时期,血栓的新旧有很大关系。所以从二维图像的回声强弱的特点诊断血栓的有无和新旧是没有临床意义的。但通过以下间接指标可判断血栓的新旧:
　　1)慢性血栓出现再通时,陈旧的血栓附于血管壁,再通的狭窄通道按压内径可发生变化,但血管壁不塌陷；
　　2)急性血栓形成时静脉管腔扩大常为伴行动脉的两倍,慢性血栓的静脉与动脉内径相似；
　　3)侧枝静脉的形成(不能排除慢性基础上发生急性血栓)；
　　4)彩色多普勒能清晰显示再通的管腔和不规则的壁提示慢性血栓；
　　5)Doppler频谱分析:正常静脉按压后形成一增快的速度成分,其后接一放松后形成的反流频谱,正常时这种反向血流是微小的且持续＜1秒,慢性血栓因存在静脉瓣功能不全,反向血流的持续时间和量都明显增加。高频超声对外周肢体血管的瘤样病变诊断:在对动静脉瘘的诊断中,可利用Valsava动作判断动静脉瘘的严重程度。如静脉内出现的高速血流信号在Valsava动作后消失,说明程度轻,无变化则说明动静脉瘘已相当严重。在对血管移植术后的血管功能的评价中,以下指标作为移植血管瓣功能低下的标准:
　　1)直接显示到移植瓣的狭窄；
　　2)狭窄处血流速度低于0.45cm/s；
　　3)速度比≥2(在吻合口处测量时是以近端近瓣处的速度与移植通道下游4～6cm处的速度相比)。
　　:(二．肌肉骨骼系统(以10MHz～13MHz应用较多)
　　肌腱回声特点:由胶原束与肌腱内膜隔间的介面产生纤细的、线状平行的高回声组成,这种图像与超声束的角度及探头频率有关,如不直就会出现低回声伪像,频率越高显示的光带越多越细。肩袖的回声强度与三角肌回声相比,等于或高于是正常,低于是异常。组成肩袖的肌腱出现退变时,由于纤维组织减少和破坏,回声减低,严重的退变几呈无回声。肩袖撕裂:多是肌腱退变的结果,部分由急性创伤引起。观察以下内容判断有无撕裂及程度:
　　1)肩袖正常图像的完全消失；
　　2)局部肌腱的变薄；
　　3)局部肌腱的连续中断；
　　4)失去正常肩袖凸起的弧形表面回声带；
　　5)肩峰下及三角肌下滑液与肱盂关节液的交通；
　　6)二头肌肌腱的异常回声；
　　7)关节液的增多和钙化。回声降低区域的周围回声明显增强,对比明显提示完全撕裂。但单凭回声强弱的变化判断有无撕裂是不可靠的,还须结合其它直接、间接征象。
超声对肩袖撕裂程度分型有助于临床的治疗选择。
　　①部分撕裂:有局限性低回声区,肩袖表面及内部出现回声不连续,厚度正常或变薄的肩袖中出现明显的高回声带；
　　②全层撕裂:完全失去向前的降起,低回声区波及肩袖全层,仍可见撕裂边缘。又可分为轻度全层撕裂(＜1cm),重度全层撕裂(1～3cm)。测量标准是根据轴向切面测得低回声区及缺损的范围或可见撕裂的肩袖边缘间的距离,或矢状切面测得大粗隆至可见肩袖边缘的距离,或冈上肌肌腱和三角肌之间塌陷界面的长度,这些测量数据均可作为指标,以最大最清晰的为准；
　　③严重撕裂:附于肱骨头上的肩袖图像完全消失,仅见其深层裸露的肱骨头高回声。动态扫查对诊断和鉴别诊断有很大帮助,适度的内旋及外旋能使全层撕裂的肌腱两末端距离增大,部分撕裂不会出现这种征象,此对临床治疗有很大帮助。
　　另方面外旋有助于清晰显示肩胛下肌肌腱,内旋加适当张力的外展能显著提高冈上肌肌腱的显示,扫查肩袖时必须同时扫查肱二头肌肌腱,因为二头肌肌腱的脱位及大量渗出的出现与肩袖撕裂和缺陷有很高的相关性。
　　跟腱:是另一常见的损伤部位,高频超声对跟腱显示简单而清晰。正常跟腱厚4～6cm,长6cm。完全撕裂形成腱组织断端和血肿的超声表现为高回声及低回声混杂,无连续性。超声还可通过鉴别纵向撕裂和横向撕裂可指导临床的治疗。
　　软组织和肌肉:表浅软组织的感染性病变主要是蜂窝织炎和脓肿。蜂窝织炎超声表现为皮肤及皮下组织的弥漫性增厚,回声杂乱,偶被网状的无回声带分隔。有壁的脓肿内可呈均质无回声,或呈混合性内见无回声及气体高回声,或呈均质低回声,均质高回声。液化形成的脓肿表现为边界不清的回声杂乱的液性回声区,甚至无明显的液性或肿块图像。还可观察异常回声区与骨的关系鉴别骨髓炎和蜂窝织炎。采用能量图对怀疑肌腱炎和腱撕裂(感染性,外伤性,炎性)部位的软组织进行观察,能量图能敏感地显示病变处明显增多的血流信号,这为确诊提供了更进一步的信息。
　　高频超声对软组织肿块的性质(囊性,实质性)良恶性及来源的判断有一定的价值。Doppler分析有助于对肿块的性质做出判断,炎性肿块的阻力指数明显低于其它软组织肿瘤,恶性肿瘤的阻力指数均很高RI＞0.7,这与肿大淋巴结(恶性转移)的阻力指数有明显差异。肌肉的外伤性血肿图像随血块形成的时期及探头频率的变化而变化。血肿边界不规则,内呈无回声或低回声或回声杂乱可伴有间隔,肌肉局限性或弥慢性的肿大。肌肉收缩时肿块变大,表明存在肌肉撕裂,如无变化则无肌肉撕裂发生。骨化性肌炎的肌肉回声中可见高回声。
　　关节异常:新生儿髋关节检查是超声在骨骼系统中重要的应用。先天性髋关节发育不良的超声诊断比对肩袖的诊断要容易,探头频率也可低。股骨头在出生后一年内完全没骨化或仅只部分骨化,因此股骨头软骨组织相对的低回声与髋臼的高回声很易区分。成像的重点是观察股骨头与髋臼的关系和组成,股骨一般向后、向上和侧向脱出。半脱位或移位的髋臼后部变小变薄,关节内的渗出液可被清晰显示,检查积液时探头沿股骨头长轴平行扫查。
神经:高频超声对神经的成像处于起步阶段,其价值有待进一步探讨。外周神经的超声成像特点可描述成束状(fascicular),纵切见大量平行低回声区为高回声光带所间隔成不连续的线性区域,低回声区成束有清晰边界,横切面上在高回声背景中有大量圆形低回声区。神经主要与肌腱相区别,肌腱为纤维状回声(fibrillar)纵切呈线状低回声和线状高回声相间,横切无圆形低回声表现。随频率的增高回声特点表现越明显。动态观察伸缩肌肉有利于区分神经和肌腱。外周肢体神经的超声成像的初步经验似为进一步区分外周肢体占位病变的来源提供了一个途径。根据临床症状和体征扫查外周神经走行有助于判断来源,但应指出外周肿瘤多为低回声且有些神经源性的肿瘤并不伴神经功能的缺陷关节囊被膜增厚。
:D三。乳腺及其他(采用10～13MHz探头)
　　乳腺:以下为新的良恶性分类标准,具有较高的阴性预测值和敏感性。
　　1)恶性指标:
　　①针芒样回声(高回声或低回声的直线样回声,与结节表面呈放射样垂直)；
　　②显著的低回声(与脂肪回声相比较)；
　　③成角边缘(指结节中心低回声区或等回声区与周围组织连续处成角度)；
　　④声影；
　　⑤针尖样钙化；
　　⑥导管扩伸(自结节一导管以放射状扩张,走行指向乳头)；
　　⑦分枝样(结节具有多个呈放射状伸沿的导管,走行背离乳头)；
　　⑧微小分叶(结节表面见大量1～2mm直径的分叶)；
　　⑨前后径大于宽径(任一切面)；
　　2)良性指标:
　　①无任一恶性指标；
　　②致密一致的高回声(与脂肪相比)；
　　③椭圆外形(宽大于前后径)；
　　④光滑分叶(2～3叶)；
　　⑤光滑纤细的假性包膜。
　　必须以下面三个结合指标作为良性判断标准:
　　1)无任一恶性表现+致密均匀的高回声；
　　2)椭圆外形+纤细光滑高回声包膜；
　　3)光滑分叶+纤细高回声包膜。
　　不确定:最大径线,均一回声,轻度低回声,声增强,杂乱结构,均匀结构。在所有恶性指标中针芒样回声具有最高的阳性预测值,成角边缘具有高最的敏感性和总体准确性。低分化的浸润性导管癌多见声影。导管扩伸和分枝样有高特异性但敏感性低。微分叶亦见于大的纤维腺瘤。在良性指标中显著的低回声具有最高的阴性预测值。彩色Doppler的应用可提高对良恶性的鉴别,一般在肿瘤的边缘及内部可见彩色Doppler信号,呈低阻,而良性肿瘤一般没有血流信号。彩色多普勒对恶性结节有很高的敏感性,同时假阳性率也高。在诊断上乳腺X线摄影与高频超声乳腺成像的结合是提高鉴别和诊断能力的最佳途径。在乳腺成像中肿瘤包膜的显示取决于频带宽度、频率、及脉冲长度。高频、宽频带、短脉冲易于清晰显示包膜及其它细微结构。但如用高频、窄频带、长脉冲就不易获得细微结构的显示。

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2004-03-07 13:05 浏览 : 688 回复 : 0

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