近期JACC上刊登了Itzhak Kronzon博士等的文章，文章通过比较三种影像学对经皮主动脉瓣置换术（TAVR）的指导作用，分别是经胸超声（TTE）、经食管超声（TEE）和透视下行TAVR。
主动脉瓣置换手术（SAVR）是主动脉瓣严重狭窄且症状明显患者的可选治疗方案之一。但是三分之一的患者由于高龄、并发症、已知条件增加手术风险等原因无法手术。TAVR为这类患者提供了一种创伤很小（无需胸骨切开、体外循环）的治疗措施。对于有手术禁忌的患者，患者行TAVR比药物治疗（未行瓣膜置换）预后更好。此外高危患者行TAVR与SAVR的预后相近。
TAVR需要借助多种心脏影像学的帮助。透视下行TAVR是最常见的形式，通常和冠脉造影和主动脉造影一起进行。经胸超声多普勒一般术前诊断严重的主动脉狭窄，也用来评估、指导和监测TAVR过程。其他常用的手段包括经食管超声（TEE）和计算机断层扫描。
TEE对TAVR的指导作用
1. TEE指导TAVR的优势和不足
TEE对很多患者来说并不是最合适的，尤其对于直立位、肺气肿、胸壁切开和畸形患者不适用。TEE比TTE有更高的空间分辨率。这体现在能更好的分析主动脉瓣的解剖，比如二叶主动脉瓣畸形，更好的分析心脏内团块。TEE可发现主动脉斑块（TTE上很少能发现）。识别斑块很重要，因为大的移动的易碎斑块不能作为导管置入时的附着点。
TEE测量相关参数比TTE准确的多。这对于测量主动脉环的直径很重要。主动脉直径测量不精确会造成严重的并发症。测量结果过大会导致选取的主动脉瓣膜过大，进而造成瓣环破裂；测量结果过小会导致选取的装置移位、瓣周泄漏、以及瓣膜栓塞（图1）。
图1：TTE测量主动脉瓣环直径2.3cm TEE测量主动脉瓣瓣环直径3cm。
2. TEE术后评估
TAVR术后，评估瓣膜返流很重要，因为术后返流（尤其返流程度超过1+）和预后不良相关。除了预后不佳之外，评估返流是瓣周返流还是瓣膜假体泄漏也很重要。因为两者的处理完全不同。主动脉瓣关闭不全的部位和具体细节不能通过透视或者TTE辨别，TEE能够很好地做到这一点。
TEE在评估术后并发症方面也很有用。这些并发症包括冠脉堵塞造成的室壁运动异常、起搏导线撕裂右室造成的心脏压塞、腔内血肿、以及TTE看不到的一些并发症。
3. 三维TTE（3D-TTE）可行性和可操作性
尽管三维TTE（3D-TTE）可行性和可操作性都不错，但是并非最佳选择。精确的左心室流出道–主动脉根部–主动脉瓣这一复杂部位的3D成像很难达到诊断标准。另一方面，3D-TEE是目前很常见的仪器，通过精确的测量重建主动脉瓣膜的组件，能够达到CT重建的精确度。目前已经将3D-TEE测量主动脉瓣环直径的值作为金标准（图2）。
图2：用放大模式获取数据的3D-TEE显像。横断面、矢状面和管状面分别用绿色、红色和蓝色线条代表。A：红线和蓝线相交的地方正好主动脉瓣开放。B：红线和右冠状窦的矢状面成像是一致的。C：蓝线和左冠状窦口的冠状面一致。主动脉的矢状面（E）和冠状面（F）都是和主动脉长轴是一致的（D）。H：绿线由主动脉根部移向左室流出阿道，到达左冠状窦口的上方。主动脉瓣环显示的都是椭圆形。J：该平面上测量瓣环直径D2和D3。通过旋转红线及蓝线可以保证横向面涵盖了3个连接点，即3个主动脉瓣附着主动脉处的最低点。弯曲的箭头代表旋转的方向。星号代表瓣叶缝合的位置。
3D-TEE在测量主动脉瓣环到冠状动脉窦口的距离有作用（尤其是左冠状动脉窦口）。瓣膜环与冠脉口距离过短或左冠脉窦过大均可能导致冠脉口阻塞，引起急性左室缺血。3D-TEE能够显示导管尖部的位置，也能够显示更多的心内段导管部分。3D-TEE能够在透视过程中提供十分理想的实时的2D和3D图像（图3和图4）。
图3：A食管中段短轴（左）和长轴（右）B长短轴一起显像 C：TEE和透视融合显像。融合的二维显像效果很好，图中黄色小圈代表主动脉瓣环，白色箭头代表导丝。粉红色小圈代表左冠状窦口。
图4：主动脉瓣膜置换后的TTE、TEE、以及实时融合显像。
在注册、调整参数、位置标记之后，这种融合技术能更好的帮助我们理解解剖（比如透视情况下主动脉瓣环的位置、透视下移动导管和装置、后评估）。
4. 总结
TEE是行TAVR的指导性技术。尽管TEE需要局麻，有时甚至需要全麻，它提供实时的高质量图像和精确的测量结果，对术前评估、术中操作、术后监测都很有帮助。
TTE对TAVR的指导作用
TAVR的施行需要一个完整的团队，团队应包括介入专家、麻醉专家、影像专家。TAVR过程中需要哪种影像技术支持（TTE/TEE/透视/CT等）不应该局限于某种影像技术的优势，而应该在安全和有效之间取得平衡。
自从2002年法国人Cribier及其同事进行了人类第一例TAVR，心脏超声就起到了3个非常重要的作用：1）筛查合适的患者；2）术中指导；3）术后评估。TAVR最初的评估模式是分开的：术前行TTE，术中全麻（GA）下行TEE。近期GA已经被侵入性小的监测麻醉护理（MOC）取代—静脉持续的注入丙泊酚和右旋美托咪啶来麻醉；阿片类药物来镇痛。一项152名TAVR患者的meta分析表明MOC优于GA，能减少手术时间和住院时长。因为MOC会阻碍TEE，所以术中是否要用TTE代替TEE一直存在争论。我们一直认为合适的患者，TTE能够提供诊断影像。
1. TTE指导TAVR手术计划
术前评估包括建立严重主动脉狭窄的诊断；观测左室流出道（LVOT）和主动脉根部的解剖；评估其他能够影响TAVR的心脏参数，比如左室功能、瓣膜病变、心腔内压。目前所有的指南都将2D/3D-TTE多普勒作为测量主动脉压力、严重程度、寻找狭窄病因，制定诊断和手术时机的标准手段。
TTE也能够提供关于LVOT和主动脉根部的解剖。室间隔基底部肥大造成的LVOT阻塞是行TAVR的禁忌症，因为会影响瓣膜的部署。TTE能够诊断瓣膜的数量，因为二叶瓣膜畸形造成的阻塞是TAVR的禁忌症。TTE测量主动脉根部，为TAVR需要的假体提供参数，包括主动脉瓣环直径、Valsalva窦、窦管交界(sinotubular junction, STJ) 、降主动脉。
根据最初的TAVR经验，瓣膜大小是通过2D-TTE或者TEE基于矢状面（前后位）测量瓣环直径。但是这种做法的缺点很快暴露出来，因为呈现的瓣环是椭圆形的。矢状面测量的直径比管状面（左右位）要小。且何种心超技术都无法稳定的测量。
目前增强CT是测量主动脉根部参数的金标准。很多中心使用增强CT测量瓣环周长和瓣环面积作为主要评估手段，而不仅仅是测量瓣环直径。
2. TTE术中指导TAVR
尽管透视是经皮瓣膜置换的标准影像手段，TTE或者TEE也在术中起到了重要的辅助作用。尽管TTE只是最近才开始取代TEE作为TAVR的指导手段，TTE已经在球囊主动脉瓣成形术中起了重要作用。TAVR过程中，TTE能够标测假体准确的位置，以及对二尖瓣和心脏周围结构的影响。
2D-TTE能够发现假体是否合适：短轴上可以查看环形是否合适；长轴上能发现假体是否距离LVOT太高或者太低。标准的TTE半定量测量和多普勒技术可以评估TAVR的功能，包括假体压力梯度、有无瓣膜或者瓣周返流（PAR）。当使用TTE评价PAR时，我们应该注意胸骨后长轴切面时假体阴影会遮盖局部的PARs，这时候改用短轴切面能够更好的监测PARs。
3. TTE监测可能的并发症
术中TTE可发现所有主要并发症，比如假体位置和功能不佳、新发的二尖瓣返流（TAVR相关操作冲击二尖瓣前叶、或者继发于TAVR硬导丝造成的二尖瓣破坏）、新发的左右室壁运动异常、有或者无心脏压塞的心包积液、和新发心脏分流（比如室间隔或者主动脉瓣环的破裂）。TTE也用于指导TAVR过程中的心包穿刺。TTE还用于随访手术植入假体。
目前Sengupta等人在JACC上提供了证据证明了TTE联合MOC可以显著减少手术时间，手术成功率、瓣周返流、并发症的发生率等不劣于GA下TEE。
4. TAVR中TTE代替TEE面对的挑战
毫无疑问TEE在大多数病例中提供质量更高的影像学图像。但是TEE是半侵入性的，口咽部和胃肠道的副作用不可忽视，老年患者尤其显著。TTE主要缺点是是成像质量不高，手术区域限制、操作者个人技术不足。其他方面包括肥胖、肺过度膨胀、胸廓畸形。
必须注意TTE应该在患者横侧卧位情况下进行。而TAVR过程中患者仰卧位，为了获取胸骨旁和心尖比较合适的相窗，TTE探头需要比横卧位时放置的更侧一些。外科手术需要面积比较大的无菌区，这将会限制TTE某些部位的相窗。极端的例子，比如经心尖部位的TAVR就无法使用TTE。
外科手术过程中，心脏超声的操作者应避免接触无菌区，如确有必要应该使用无菌膜包被探头。
透视指导TAVR
2002年TAVR首次用于治疗严重的症状明显的主动脉狭窄患者以来，已经有很多术式。目前很多经皮瓣膜已经在临床应用，更多的已经处于研发阶段。越来越多的患者已经从经导管心脏瓣膜（THV）受益。
1. 患者的筛查选择
TAVR术前所有患者的胸腹主动脉和双侧下肢浅动脉接受TTE、冠脉造影、至少64排的CTA检查。CTA通过测量瓣环面积和周长来评估TAVR的可行性。
2. 全麻+有意识镇痛VS局部/中央镇静
研究表明TAVR可以在局麻联合有意识镇痛情况下安全有效的施行。这样做的优点包括：可以为严重肺部疾病患者行TAVR，更好的控制血流动力学，快速评估和治疗心肌梗死和卒中，缩短手术时间，降低花费，减少住院时间。但是有意识镇痛可能会造成病人术中移动，焦虑不安。研究证明有意识情况下行TAVR可以更好地和病人交流。
3. 透视下TAVR的手术步骤
（1）在右冠状窦口的对侧，置入呈一定角度的猪尾导管，猪尾导管的尖端正对右冠状窦口，根据“右冠状窦口规律”，在透视下观察到植入物垂直的影像学结果（图5A)。在主动脉瓣膜置入前，猪尾导管可以作为一个右冠状窦口标准物（指导治疗），该法可减少造影剂使用量。有时候CTA预测的置入角度需要在透视下进一步调整。
（2）THV鞘管在血管内的置入位点是CTA影像决定的。在动脉上选取一个没有钙化、破裂的点。可将股骨头作为一个解剖标志。透视下可保证针头进入动脉分叉的上端和腹股沟韧带的下面。对于大多数患者来说，这个点位于股骨头的中部。
（3） 为了穿过狭窄的主动脉瓣膜 ，在置入视图下，直接将Amplatz-1导管朝着非冠状动脉窦区域下行。将直导线慢慢旋转穿过瓣膜中央，进入左室。
（4） 对于没有钙化的瓣膜，可以不用球囊扩张，直接将带有THV的导丝穿过瓣膜。严重钙化情况下，可使用较小球囊扩张瓣膜后再接将带有THV的导丝穿过瓣膜。
（5）置入之前，使用猪尾导管做位置标记。利用Edwards Commander Delivery System的双旋转机制，将THV置入。THV的高度和左右的距离都可以通过系统调节（图5B和5C）。
图5：A主动脉根部造影显示瓣膜垂直于右冠窦置入；B双向旋转系统，粉红色代表瓣膜所在的6mm区域；C瓣膜假体的3mm标记物在6mm区域内调整。
（6）瓣膜置入后，同轴视图情况下，评估瓣环和主动脉窦的位置关系，行主动脉造影（10ml/s的速度打造影剂）（图6A）。然后，旋转C臂机到右前斜位30度下再次对主动脉根部造影（20ml/s的速度打造影剂30ml）（图6B）。然后进行一次简单的造影检查是否有瓣周返流（图6C）。对于严重的瓣周返流，应考虑THV后扩张。通过主动脉返流指数或者TTE来进一步评估。
图6：A：瓣膜、冠状动脉窦和瓣环同轴视图；B：右前斜位30度视图；C：1）密度比主动脉区域低——绿色区域代表返流1度；红色部位返流大于1度；2）密度比主动脉区域高——返流大于1度。
4. 美敦力MEDTRONIC CORE VALVE（MVC）在TAVR中的应用
自膨胀式MEDTRONIC CORE VALVE（MVC）系统有其不一样的地方。第一，MVC置入需要在非冠脉侧，因此猪尾导管应该在非冠状动脉窦侧指导。第二，大多数病例，直接穿过主动脉瓣不需要球囊扩张。当然为了确保瓣膜完全扩张，建议使用球囊扩张。
5. 透视指导TAVR的限制
第一，过程中无法使用TEE指导、评估术中/术后的并发症（心包填塞、心包积液、主动脉返流、二尖瓣瓣叶损伤）。
第二，患者如有呼吸系统疾病，可能需要气管插管。
第三，肾功能损害者慎用造影剂，尽管TAVR需要的造影剂的量小于100ml，但是仍需谨慎。
第四，手术需要一定时间，患者必须能够耐受一定时间的仰卧。
第五，短时间的快速起搏是必要的，避免患者意识丧失和心肌抑顿。
6. 总结
透视作为最简单的方法，能够安全有效的指导TAVR，除此之外，该方法减少手术时间，缩短患者在监护病房的时间，降低费用。未来仪器的改进将可能使该法作为TAVR的标准指导方法。
