来自英国皇家医务室心内科的 David 等报告了一则关于患者初始检查正常，三天后却发现主动脉夹层的危急病例，旨在强调对可疑患者行重复影像学检查的必要性。全文于 2015 年 5 月 13 日发表在 BMJ 杂志上。
病史简介：
患者女，70 岁，既往有高血压，因胸前剧烈刺痛和上腹部不适而入院。初始检查无特殊发现。血压（BP）152/87 mm Hg，心率 89 bmp，氧饱和度正常。12 导联 ECG 和胸片（CXR）检查无特殊发现（见图 1）。入院 12 h 后，血清心肌肌钙蛋白 I 临近异常高值。胸部 CT 结果未发现主动脉夹层（动脉相）和肺动脉栓塞（静脉相）。经胸心脏超声显示，左室功能正常，右室旁边有轻微心包积液。
图 1 入院时的胸片。
诊疗过程：
初始治疗方案中有镇痛药物，但不久之后同样的疼痛再次发作。第三天，患者发生晕厥。12 导联 ECG 显示下肢导联 ST 段抬高 1.5 mm，CXR 显示纵膈增宽（见图 2）。此时患者表现为低血压（收缩压为 60 mm Hg），左臂低灌注状态（未触及桡动脉，CRT＞5 s）。
图 2 三天后胸痛加剧而且发生晕厥，再次行胸片检查。
紧急静滴 3L 晶体盐水，患者仍处于休克状态。行床旁超声心动图检查显示，心包积液，右室上有移动性栓子，舒张期期心脏坍塌，符合心包填塞表现（见图 3）。紧急再次行主动脉 CT 造影检查发现，A 型壁内血肿，属于主动脉夹层分型之一（见图 4）。
图 3 舒张期肋下超声显示，（A）较大的心包栓子，周围包绕着心包积液，（B）右室坍塌，（C）左室充盈不足。
图 4 CT 造影显示 A 型主动脉内膜血肿，A 为假管腔，B 为真管腔。
医生紧急将患者转入心胸外科行开胸检查，术间发现内膜撕裂处位于主动脉弓，增厚的内膜血肿处位于主动脉根部，可能在解剖结构上压迫到心外膜的右冠脉。随紧急行主动脉弓置换手术治疗。患者术后住院观察一段时间，痊愈出院。
学习要点：
1. 心包填塞是 A 型主动脉夹层的常见并发症，临床实践证明，只有行紧急手术治疗才能有效治愈。
2. 本病例强调了对高度可疑主动脉夹层患者行重复影像学检查的诊断价值，尤其是初始检查正常的患者。
