剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产术后的一种严重并发症，其导致的胎盘异常植入可危及孕妇生命。近年来，对瘢痕部位妊娠的认识越来越多，但目前仍未有标准化的诊断和治疗规范。
来自美国纽约大学医学院的 Ilan. E 等人对瘢痕妊娠的早期诊断、治疗、临床经过和结局进行了研究，文章发布在新近一期的 AJU 上。
作者选取了 2009 年至 2014 年间共 60 例临床确诊为瘢痕妊娠的病例，孕龄范围 5W+4-14W，其中 1 例患者连续 4 次发生了瘢痕妊娠。所有病例由均有经腹部和经阴道超声早孕期诊断，诊断标准包括：
（1） 宫腔内和宫颈管内未见妊娠囊；
（2）胎盘和/或妊娠囊植入子宫切口瘢痕处；
（3）妊娠早期瘢痕内部可见呈三角形的妊娠囊；
（4）妊娠囊与膀胱间子宫肌层菲薄（1-3 mm）或无肌层回声；
（5）存在胚胎、胎芽和/或有卵黄囊，有或无胎心搏动；
（6）瘢痕内部或周围可见明显或丰富血流信号；
（7）患者 hCG 阳性。
60 例瘢痕妊娠病例根据有无胎心搏动，分为 A、B 两组，有胎心搏动的 A 组中，将期待继续妊娠的 10 例患者列为 C 组。根据患者临床表现及自身情况，选择不同的处置方式。其中，若怀疑存在动静脉畸形，经多普勒超声检查确诊后，如收缩期峰值速度（PSV）＞39 cm/s，则考虑子宫动脉栓塞术。妊娠囊穿刺介入药物注射治疗则是经阴道超声引导下在妊娠囊内、胎儿心脏内及胎盘部位分别注射甲氨蝶呤（MTX）25 mg（图 1），同时孕妇肌注 MTX 50 mg。
为预防和处置顽固性阴道流血，常规准备 9F Foley 气囊导管，需要时行超声引导下充气压迫瘢痕妊娠区域止血。患者注射 60-90 min 及 24 小时后重新超声检查，确定胎心搏动情况以及是否存在局部出血。每周评估血清 hCG、测量妊娠囊大小及血流情况，直至血清 hCG 阴性。
图 1. 经阴道超声显示瘢痕妊娠矢状面。A：孕 6W+3 发现的瘢痕妊娠，孕囊近似三角形嵌入瘢痕凹陷处；B：放大显示 A 图特征，孕囊与子宫浆膜面之间仅厚 2.1 mm（箭头）；C：能量多普勒显示孕囊与膀胱间的胎盘附着处（箭头）血流信号增多；D：穿刺针（箭头）进入胚胎，BL，膀胱；Cx：宫颈
结果显示，有胎心搏动的 A 组中，接受 MTX 注射治疗 33 例（68.7%），其中 31 例治疗成功，2 例因出现动静脉畸形行子宫动脉栓塞后治疗成功（图 2）。
其中，5 例（10.4%）因阴道流血紧急就诊，均成功治愈：2 例采用刮宫术，2 例经气囊导管压迫止血并导致妊娠终止，1 例经动脉栓塞。 另外 10 例选择继续妊娠（C 组），4 例经择期剖腹产顺利分娩，其中 3 例因胎盘植入行子宫切除，1 例保全子宫。
5 例因妊娠中期并发症行子宫切除。无胎心搏动的 B 组中，10 例保守治疗成功，1 例因出现动静脉畸形直接子宫切除，1 例动脉栓塞失败后行子宫切除。所有患者中，20 例出现严重并发症，5 例存在动静脉畸形，4 例行子宫动脉栓塞，11 例行子宫切除。所有病例的具体治疗及结局情况如图 3 所示。
图 2. 图像显示 A 组中采用妊娠囊内药物注射后出现的动静脉畸形。A：灰阶图像显示在孕囊 注射部位发现一 26×24 mm 的病变（箭头）；B：能量多普勒显示孕囊注射点周围血流信号丰富（箭头）；C：三维能量多普勒显示异常血流；D：彩色多普勒血管成像显示动静脉畸形；E 和 F：动脉栓塞造影图像显示动静脉畸形。A：供养动脉；Cx：宫颈；V：引流静脉
图 3. 60 例瘢痕妊娠的分组、治疗及结局情况
作者认为，早期诊断应是瘢痕妊娠治疗成功的关键因素之一，建议所有剖腹产后再次怀孕的孕妇在妊娠早期（5-8 周）行经阴道超声检查。若确诊为瘢痕妊娠，但未见胎心搏动，可进行复查以明确诊断，再根据实际情况进行干预。然而，对于可见胎心搏动的存活瘢痕妊娠，一旦决定终止妊娠，则必须尽快执行，否则延迟治疗可导致诸多严重并发症。
瘢痕妊娠有多种治疗措施，其治疗效果也存在很大差异。对于选择终止妊娠的病例，作者推荐超声引导下妊娠囊内药物注射（氯化钾或 MTX）的介入治疗联合全身 MTX 治疗，该方法的并发症几率最低，并可保留生育功能。
动静脉畸形的栓塞治疗适用于急性大量出血和/或难治性出血，同时 PSV ＞39 cm/s 的也适合栓塞治疗，治疗后还可通过 PSV 预测是否完全治愈、是否需要再次栓塞治疗或其他治疗（如子宫切除术）。若患者选择继续妊娠，虽有可能顺利分娩，但很可能会导致严重并发症，包括自发性子宫破裂、胎盘植入等，最终导致子宫切除而丧失生育能力。
作者指出，虽然近来对瘢痕妊娠的研究日渐增多，但仍不能准确预测哪些妊娠可能会成功，哪些会出现何种并发症，有必要应制定完善的早期诊断和治疗指南。
