锁骨下动脉窃血综合征是冠状动脉旁路移植术（CABG）术后罕见的并发症。CABG 使用胸廓内动脉搭桥的手术后，由于左锁骨下动脉（SCA）近心端狭窄或者完全堵塞，胸廓内动脉血流逆流至锁骨下动脉远心端，造成稳定性心绞痛。但其极少会因为锁骨下动脉窃血综合征而导致 ST 段抬高型心肌梗死。
在 CABG 胸廓内动脉-左前降支动脉吻合手术的患者中，吻合口急性血栓形成引起的前壁 ST 段抬高型心肌梗塞对于医师来说挑战性极大，目前来自瑞典 Lausanne 大学附属医院心内科专家 Juan F. Iglesias 报道了该病例，全文发表在 Circulation 上。
病例资料
患者，62 岁老年女性，因劳累性胸痛前来急诊就诊，12 导联心电图提示前壁负性 T 波，心肌酶正常。既往有高血压病史、血脂紊乱，12 年前行 CABG 术，胸廓内动脉（LIMA ）与左前降支（LAD）吻合术（图 1）。
入院后，患者出现静息性胸痛伴左上肢感觉异常。心电图提示新出现的前壁 ST 段抬高。行直接经皮冠状动脉介入术，左冠状动脉造影提示 LIMA-LAD 吻合口处 LAD 急性栓塞，且 LIMA 血流逆流至左侧 SCA 远 端（图 1）。
有趣的是，近端的 LAD 并未见堵塞。主动脉根部造影提示左锁骨下动脉完全堵塞且可见 LIMA 血流逆流至左侧 SCA（图 1）。这提示了左上肢麻木可能为窃血综合征引起。
图 1. A 图为 CABG 术前行诊断性造影，明确 LAD 狭窄（箭头处）；B 提示急性前壁心肌梗死，且 LIMA -LAD 吻合口狭窄（箭头）；C 为 LIMA 处血流逆流至 SCA（箭头）；D 为主动脉根部造影提示左 SCA 起始部完全堵塞（箭头）；E 为 PCI 术后再次行诊断性造影提示 LIMA-LAD 吻合口处血流从 LAD 近端流向远端，而 LIMA 血流仍有逆流至 SCA
在 LIMA-LAD 之间植入药物涂层支架 1 枚，后可见 LAD 近段至远端的血流顺行恢复，但仍有逆流血流从 LIMA 到 SCA。
体格检查提示左侧桡动脉搏动减弱，但体积描记法提示左上肢双向搏动波。超声多普勒提示左锁骨下动脉堵塞以及锁骨下动脉窃血综合征，LIMA 逆向血流及左椎动脉前向血流。且并未提示上肢缺血。
CT 提示左锁骨下动脉开口处 15 mm 的堵塞（图 2）。并可见从 LIMA 流至左侧 SCA 的血流。左椎动脉起源于堵塞端后的左侧 SCA。且在右锁骨下动脉也可见于 2.6 mm 的堵塞。
图 2. A 为矢状位 CTA ；B 和 C 为 3 维 CTA； D 为心脏 MRI 提示左锁骨下动脉起始部完全堵塞（箭头）
心脏 MRI 提示左侧 SCA 起始段完全堵塞。但左室收缩功能正常，故不引起 LAD 远端的心肌缺血。术后 3 天患者出院。3 月后随访超声心动图提示左侧 SCA 单相血流和左椎动脉逆向血流。1 年后随访患者无心绞痛、左臂跛行及神经损害。
讨论
用胸廓内动脉作为冠脉搭桥手术的血管是目前冠脉血管重建术的金标准，能提高血管再通期限并降低围手术期和术后死亡率。而该类手术中窃血综合征的发生率仅为 0.2% 到 6.8%，但随着 LIMA 用于 CABG 的过程越来越多，窃血综合征发生率也在逐渐上升。
窃血综合征主要是由于动脉粥样硬化引起的左 SCA 近端狭窄，而 Takayasu、巨细胞炎、放射性导致的动脉炎较少。除此之外，在行左臂动静脉瘘的血液透析患者中，也有报道窃血综合征发生。
CABG 术前或者术后行左锁骨下动脉近端经皮血管腔内成形术或者支架植入术可减少该并发症。CABG 术后并发窃血综合征导致前壁 ST 段抬高型心肌梗死既往已有报道。
本病例中报道了 CABG 术后并发窃血综合征数年后，发生 LIMA-LAD 吻合口处 LAD 急性栓塞，导致的前壁 ST 段抬高型心肌梗死。该病例中，患者行 CABG 术前未评估 LAD 及评估移植后的 LIMA 的功能，且 CABG 术后由于动脉粥样硬化，发生了左锁骨下动脉窃血综合征，血流从 LAD 流至左锁骨下动脉。
本病例中强调了在血管重建术中，应系统评价心肌缺血的情况，且在 CABG 术前需评估锁骨下动脉的狭窄情况。特别是在具有多个外周血管疾病危险因素的患者和行血液透析的患者中，无创性影像检查如超声心动图、CT 、心脏 MRI 或者是冠脉造影时行主动脉弓或者左锁骨下动脉造影，可以帮助该病的诊断并且可以避免此类并发症的发生。
