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患者女,60 岁,无明显诱因的肛门坠胀 1+年,偶有便秘,无血便。肛门指检,直肠后壁扪及质硬包块,表面光滑,指套无血染。临床为明确诊断行盆腔 CT 检查,发现盆腔盆底见软组织团块影,密度不均匀,内见小片状低密度影,边缘较轻,大小约 8.5×8.1×10.5 cm,增强扫描后未见明显强化,直肠被推压右移,子宫被推压上移,上述改变考虑盆腔占位病变(图 1)。
图 1 CT 示盆腔软组织肿块
为明确肿块来源,行阴道超声检查,提示子宫后方探及大小约 8.0×8.4×7.6 cm 中等回声团,内部回声欠均匀,可见血流信号(图 2)。
图 2 经阴道超声显示盆腔肿块
经腹部超声(图 3)及经会阴超声(图 4)扫查于子宫及阴道上段后方探及球形实质性肿块,内部回声欠均匀,其内血流信号较丰富(图 5),子宫受压。
图 3 经腹部超声显示盆腔肿块
图 4 经会阴扫查显示肿块与其周围组织的相互关系
图 5 彩色多普勒血流显像提示肿块内血流信号较丰富,部分区域有液化灶
血管内超声造影(Sonovue 1.2 ml,肘静脉团注),显示肿块于 16s 开始增强,30s 达峰后整体呈高增强,有无增强区,肿块内有粗大血管(图 6)。
图 6 盆腔肿块的超声造影图像
患者膝胸卧位,在超声引导下,使用 18 G 一次性全自动活检枪穿刺肿块(图 7),取出组织条 2 枚送检。
图 7 超声引导下肿块穿刺活检
穿刺病理结果:梭形细胞肿瘤,细胞形态温和,未见核分裂像,呈束状排列,CD117(++),CD34(+),考虑间质瘤。术后证实为直肠壁来源间质瘤。
间质瘤及其超声表现
间质瘤是消化道最常见的间叶源性肿瘤。多数认为其起源于一种具有多种分化潜能的间质干细胞(Cajal 细胞),这种细胞不仅分布于消化道管壁,也见于一些胃肠外结构,如网膜、肠系膜,因此间质瘤可发生于全消化道各部及肠系膜、网膜。
由于肿瘤细胞在光镜下多呈梭形细胞型(也有上皮细胞型及混合型),过去一直被认为是平滑肌瘤或神经鞘瘤。现代扫描电镜及免疫组化检查的应用,得以将二者区分开来。CD117 及 CD34 免疫标志物的特异性表达是间质瘤的特点,但发生基因突变时 CD117 可表达阴性,但 DOG-1 常表达阳性。
超声表现
1.来源于胃壁或肠壁的实质性肿块,多呈圆形、类圆形,突向腔内或腔外,大小数毫米至十几厘米;
2.肿块可活动,内部回声中等偏低,不甚均匀,较大的肿块内部有液性暗区,偶可见强回声钙化灶;
3.肿块黏膜面可完整光滑或形成溃疡凹陷;
4.肿块位于黏膜下层强回声线之外,说明是肌层来源,更要考虑间质瘤可能大。
5.肝内转移灶容易发生液化坏死。
胃间质瘤超声表现 1 例
图 8 图像示胃体前壁间质瘤,其粘膜面课间黏膜下层高回声线覆盖,说明来源于胃壁肌层