CT、胸片、B 超、临床之争——揭开胸水定位之谜

2016-02-23 21:35 来源:丁香园 作者:四叶虫
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「CT、胸片、B 超、临床之争, 解读胸水定位之谜」是丁香园版主「四叶虫」发表于 2012 年 5 月的帖子。好东西要分享,在此,向版主致敬。

胸水定位也纠结

临床上上经常碰到胸水定位上的矛盾:明明 CT 上报的是中量胸水,一拍胸片少量胸水,做个 B 超定位........ 临床医生一下晕倒:抽还是不抽?比如这个病例,临床医生拿起 CT 片子一看:双肺大量积液;再看 CT 报告,双肺中量积液。

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拍个胸片,显示双肺少量积液:

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做个 B 超定位,干脆不报积液量:

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到底怎么回事?把这个 CT 片子拿给 B 超医生。B 超医生也疑惑,胸水哩?不应该这么少啊。B 超医生给定的位,临床医生听不明白,打电话问 CT 医生。CT 医生说这个 CT 胸水定位法无定则,他们凭经验,「跟着感觉走,紧紧抓住梦的手」。

实际情况是由于体位原因 CT 确实无法定量,病人躺着胸水是流动着的,虽然有一些估算方法但并不好用。不过话说回来,如果一个一个面勾出曲线,乘以厚度,代入软件计算 CT 的胸水定量是最准确滴,但是费时。B 超原则上要按肋间隙高度定位,和胸片一致,但要是估算量不一定准,一般 B 超医生不去估量,胸片上最直观,目前只有胸片权威教材说明了大、中、少量的划分,所以我们从最简单胸片寻找突破口。

实用方法告诉你

既然是谈胸水定位,说最实用的。看片的第一步就是熟悉解剖,第一步的第一脚就是熟悉胸片上定位标志,把骨头数准。别急,骨头不是这样看滴,胸片是后前位,如果你心中的她长成这个样子很多定位点就错了。

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记住,正确的 pose 应该这样摆。现在开始数骨头,数一数胸椎,数一数肋骨,拍的好的胸片胸锁关节平面正对第三胸椎,左右锁骨是对称的,看片是一眼看去先看这个这是个很重要的小技巧。

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这个看熟悉了,用软件处理,在这个效果下再次数骨头,熟悉了就可以找几张胸片练一练眼力啦。

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仅仅会看骨头是不够的,我们还要借助胸片上的一些标准协助定位:

胸骨柄下是第二肋间隙,在这里有一个非常重要的解剖结构就是气管开始分叉,CT 上这个平面叫肺动脉窗平面。我们熟悉的肝上界是第五肋间隙吧就是锁骨中线上膈肌顶端(顺便复习下肺下界在锁骨中线、腋前线、肩胛下线是 6、8、10 肋间这个在胸水定位中也很重要),接着上图,各位有兴趣接着数骨头。

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在侧面上,我用了专门的解剖软件,结合我的看片经验,我认为第二肋间隙一般是对着第 5 胸椎,有的是到了第 6 胸椎,而教材上第 4 胸椎下缘的反而不多见,而第 5 肋间隙与锁骨中线交叉点高度应该对着第 9 胸椎。

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还有一个小技巧,如果能找到水平裂,在侧位应该对着第 7 胸椎或其下缘。

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后面的一些标志,注意拍片室肩胛骨是打开的,但我们抽胸水时肩胛骨可以用到,肩胛骨下缘多数是在第 7 肋间隙(肩胛下线)。

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下面要讲讲胸片上少量、中量、大量胸水是肿么划分的?其实并不是一蹴而就,第 5 版放射学这样写少量是在第 4 肋间隙以下,中量第 4 肋间隙到第 2 肋间隙,超过第 2 肋间隙是大量,而同是吴恩惠主编第 3 版放射学提法就很模糊,同时极少量肋膈角变钝第 3 版放射学是 300 ml,第 5 版放射学是 250 ml,亲们要注意看哦,目前大家认同第 5 版放射学的提法吧。

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还有一种实用的提法:少量胸水淹没膈肌以下,中量胸水淹没膈肌以上到第 2 肋间隙,大量第 2 肋间隙以上等等。似乎出问题了,肝上界(膈肌顶)在第 5 肋间隙,平第 9 椎体,第一种提法不是说少量胸水是在第 4 肋间隙以下,现在怎么又成了第 5 肋间隙以下,不是变低了一个肋间隙?

其实是一个意思,第 4 肋间隙的提法指的是胸水最高处,而淹没膈肌指的是胸水当中,视觉上好像差一个肋间,其实一样高,我做个示意模型,理解表明张力的效果。

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现在进入实战阶段,用 5 种方法(不同的颜色)数骨头,为胸水定位。

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1. 先用胸锁关节定位标出 1、2、3 胸椎,这个片子照的不是很正,下面数不清楚,不要紧,抓住气管分叉,标出 6、7、8、9 关键的 9 出来了,这个刚好对着膈肌顶端被胸水淹没,左右两侧胸水凸起最高处应该在 9 胸椎中上缘;

2. 从第 12 胸椎往上数很容易定出 9 胸椎(当然不是每回都有这么好的运气);

3. 用水平裂往下数 7、8、9;

4. 侧位上最长最下的肋骨不会是 12 肋因为 12 肋很小经常在侧位被遮住,可以肯定这个是 11,往上数 11、10、9;

5. 有个胃泡水平,可以用的上,左右对照,确定 12 胸椎,往上数,有点像心电图 12 导同步找 P 波的方法。

所以这个人胸水是少量上限,快到中量了。

说到这里不得不提一下胸水的量,具体多少胸水量才是中量? 这个似乎提法很多,而且个人身高体重不同因此没有确切指标是对的,但是要注意的是量一定要指明是单侧还是双侧,前面 250 ml 极少量是指单侧。

普通男性肺活量 3500 ml + 1000 ml 残气量 = 肺总量 4500 ml,所以普通男性单侧胸腔量 2200 ml 左右,女性 2000 ml 左右,基于这个意义说单侧 250 ml 以下极少量,单侧 500 ml 以下少量,单侧 500 ~ 1000 ml 中量,单侧大于 1000 ml 大量,亲们可以接受吧,不过这只是个感性认识不做参考。

从 B 超中

现在说说 B 超,说实在由于沟通不够,B 超医生不理解临床医生要什么,临床医生不理解 B 超医生写什么,所以 B 超医生常说给他们一个前后径、左右径、上下径。不过亲们说了,我只要定位,打个叉叉嘛,你以为在皮肤上打个叉叉就万事大吉了吗?非也。 

先说说 B 超医生究竟干了一些神马?首先他们会要病人摆出一个 pose,注意这个 pose 和我们胸穿的 pose 不太一样,所以这里就有陷阱,一针下去可能会碰到骨头,如果经常这样亲们会表示鸭梨很大,摆好 pose 之后不同 B 超医生有不同做法,有的会通用探头水平向上打出个膈面,如果有水一层一层往上扫,同时看看有没有包裹,絮状漂浮,胸水活动度,粘稠性等等。

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下面是关键,给胸水定位无论在那个径线(通常都是肩胛下线)探头都是垂直的,就是和脊柱是平行的,在这个基础上扫出皮肤厚度,无回声区(现在不写液性暗区,也就是告诉临床医生不一定是胸腔积液哦。如果是肺水肿我也不负责,亲们可要小心,无回声区前后径,上下径,有的还有左右径,好心一点写上安全进针距离,大概估个液体量,最后定个叉叉。

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这里面就有安全隐患了,我们先来分析一下这个报告,我们把这个图转 90 度这样就符合我们的审美要求了,首先我们分清哪里是皮肤,哪里是胸水,哪里是被压迫肺下缘,哪里是膈肌上缘,注意我旁边附了一张小图,这样大家就可以理解了,还有不明白的吗?

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问题出来了,有些 B 超医生把前后径定位在绿线 1 处,这个很危险,不但无法估计胸水量,而且胸水少时这个前后径很细,就是一条小缝,歪一点就扎到肺了,临床医生以为胸水很多,深度 10 cm 呢,一针下去,到肺了。

绿线 2 是上下径,这个上下径应该定在哪个位置也是靠感觉,现在很多 B 超医生把前后径定在红线 3 处,这样比较合适,但斜到什么水平也是跟着感觉走。

超医生以为临床医生都懂得看,我不知道大家过去是不是都注意到了,认真看图了吗?现在我把图转 90 度竖起来,恢复 B 超报告排版样式,顺便纠正一条线,大家都看懂了吗?

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从临床经验中   谈谈方法的分享

下面就要讲为什么要写这个帖子,乱七八糟讲了这么一大堆,亲们看的很开心,可是想过为什么我要写这个帖子。

首先是为了「偷懒」:临床上多一事不如少一事,抽胸水是个冒险的活,大凡有胸水之人病情重,体质差,年龄大,如果手气背扎破两个肺大泡,气胸了,明天说不定家属就要在你科里摆灵堂,所以特别是老人家 ……一句话:不折腾,或者不瞎折腾。

胸水分少、中、大,对于少量胸水以诊断穿刺为主,老人家病情重的,甚至不穿比穿更好。有些心衰的,还在消毒,就吓得双手发抖,心动过速了。对于中量胸水诊断和治疗并行,大量胸水以治疗(缓解症状)为主,但是 CT 经常会给人误导,给人感觉胸水量不少,不抽实在不好意思跟人家打招呼呀。

问题是你得的让周围同事甚至你的上级医生相信你的决策谁对的,很简单,别做 B 超,拍个正侧位片一目了然 。

其次是为了安全:这个就像开采油田,下手之前你得清楚我这个钻头下去能采出多少油,矿井会不会爆等等,如果是少量,见好就收,不要贪多恋战,如果过是中量你就要估好是偏少的中量,还是快到大量的中量,得预估下你要采多少油,既采到油又能安全收工,所以我要纠正楼下战友,这个量按少量来处理,最多诊断穿刺时多抽 200 ~ 300 ml。

本例我右侧是抽了 300 ml 收工,左侧不动。其实我们还是常常低估了胸膜自己的回收能力,所以没必要太积极抽胸水,如果少量胸水,可以用低蛋白、心衰或新发的感染来解释。非要去抽,这不是害人害己吗,出了事,只能怪自己。

再次还是安全:多看懂一些报告不会吃亏,这样你就不会出现 8 cm 深的胸水你敢一针扎到底的事情,得知道这 8 cm 在哪?实际上这个人皮厚 1.6 cm,进针 2 ~ 3 cm 就可以了,经济安全。另外明白解剖特点和肺脏在抽水中是如何回复,你很自然会想到针头尽量斜向下,不要翘起来的原因,因为这样很容易碰到回复的肺。

如果抽一半抽不出,要估估量,一个可能是由于胸水太粘稠;另外可能是预估的量偏多,实际上抽的差不多,说不定针头已经吸到回复的肺了,这个时候不要退一点再猛往进针,也不要左右摆。正确做法是把针筒胸水打一点进去在轻轻改变角度,如果试两次还不行,还是尽早收工。

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编辑: 王妍

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