后距下关节病变是导致脚踝及后足疼痛的重要根源，临床通常选择 CT 或 X 线透视引导下后距下关节注射。既往曾有研究行超声引导下经后内途径、后侧途径或前侧途径的后距下关节注射，但都有一定局限性，如针道紧贴胫神经血管束、易误穿长屈肌腱鞘、针道声窗狭窄等。来自美国梅奥医院的 Smith 博士等通过对尸体脚踝标本的实验研究，探索超声引导下经跗骨窦途径后距下关节注射的可行性与准确性，文章刊登在 2015 年第 1 期的 J Ultrasound Med. 杂志上。
跗骨窦是脚踝前侧方的一个锥形间隙，位于距骨颈与跟骨前上方之间，向后内延伸变为跗骨管，最后止于载距突之上，其内含有纤维脂肪组织，包括纤细的神经血管网及颈韧带、距跟骨间韧带及伸肌下支持带根部的内侧根及中间根。跗骨窦向后与跟骨侧的后距下关节相邻，二者由一个囊及较厚的前囊韧带所分开。
研究共使用了 12 具未经防腐处理尸体 的脚踝标本，其中 10 具行超声引导下经跗骨窦途径的后距下关节注射。注射时，脚踝标本处于跖屈、内翻位，轻压探头显示后距下关节凹、侧距下关节凹及腓骨腱鞘，从平面外进行穿刺，注射针管置于跟骨上并于跟骨平行，由前至后进针并使针尖直接进入后距下关节前方（图 1 和图 2）。一旦进入后距下关节前囊后，则分 2 次注射，每次 2 mL普通自来水，共 6 mL。
图 1 去除距骨后经上面观的跟骨上表面解剖示意图：前距下关节（ASTJ）与后距下关节（PSTJ）间为跗骨窦及跗骨管，绿箭头所示为经跗骨窦注射时典型的前侧-后内针道，大致指向跗骨管，因此可能会错过后距下关节；红箭头所示为经跗骨窦行后距下关节注射时的前向后针道，该针道途经趾短伸肌（EDB）；图中阴影区所示为与跗骨窦相关联的韧带性结构
图 2 超声引导下经跗骨窦后距下关节注射程序：图 A为注射时探头放置部位及穿刺针入针方向；图 B为相应超声图像（图左侧为足背侧），跟骨（CALC）与距骨（TAL）间为漏斗形跗骨窦间隙（SINUS TARSI），黄箭头所示为进入后距下关节前方紧邻跟骨表面的 25-G 针尖回声；针头沿此轨迹前进、直至碰到骨头为止，表明已进入后距下关节；图 C为 解剖模型显示针道走行，注意针尖从跟骨上表面旁边经过，针尖已进入后距下关节；白箭头所示为后距下关节后面，由距骨后突及跟骨上表面构成，该区域的后凹若扩张可证实针头已准确进入后距下关节；C：跟骨；Cb：骰骨；Cn：楔骨；F：腓骨；T：胫骨；Ta：距骨；图 D为与图 C 对应的解剖标本矢状剖面，星号示跗骨窦，针尖经跗骨窦进入后距下关节；黑箭头所示为伸肌下支持带的内侧根
另 2 具标本分别经超声引导经跗骨窦途径和经 CT 引导经侧方途径行后距下关节注射 20% 碘海醇溶液，分 3 次注射，每次 2 mL，共 6 mL，然后行 CT 扫描、摄片。
前 10 具标本中，首次注射 2 mL 普通自来水后，所有标本的后凹均明确出现扩张，但只有 2 具同时出现侧凹扩张（图 3 及图 4），各标本跗骨窦均未出现液体。注入量达到 4 mL 时，所有 10 具标本后凹和侧凹均扩张，跟骨侧的跗骨窦深处均出现液体（图 5），但腓骨腱鞘及前距下关节内侧面均未发现积液。
图 3 超声引导下经跗骨窦途径后距下关节注射普通自来水后的后凹声像图：图 A 为注射过程中观察后距下关节后凹扩张情况时探头所在位置，注意应将探头适当倾斜以使声束指向后凹，此时声像图中的骨性解剖如图 2C 所示；图 B 为注射前声像图（探头位置如图 A 所示，），可见清晰的后跟骨、距骨及胫骨的骨性表面回声；CALC：跟骨；TAL：距骨；TIB：胫骨；黄箭头所示为未扩张的后距下关节后凹；POST ANKLE LG 指图像为脚踝后方纵切面；CAUD 指图像右侧为尾侧；图 C为同一标本注射 2 mlL 普通自来水后的声像图，针尖进入后距下关节后，探头再次置于图 A 所示位置，切勿施加压力，可见后凹扩张；图 D 为同一标本注射 4 mL 时的声像图，可见后凹已显著扩张，但无破裂征象
图 4 超声引导下经跗骨窦途径后距下关节注射普通自来水后的侧凹声像图：图 A 为观察侧凹扩张时，探头应置于后距下关节处的腓骨前，大致平行于跟腓韧带，检查时探头切勿加压；图 B 为注射 2 ml 普通自来水后对于的侧凹声像图，未见明显扩张（黄箭头）；CALC：跟骨，PT：腓骨腱鞘，TAL：距骨；图 C 为同一标本注射 4 ml 时的声像图，侧凹扩张清晰可见
图 5 超声引导下经跗骨窦途径后距下关节注射普通自来水 4 mL 后的跗骨窦声像图：探头位置如图 2A 所示，可见跟骨侧的跗骨窦深处出现液体（星号），表明后距下关节前囊扩张；CALC：跟骨，TAL：距骨
后 2 具标本中，超声引导下经跗骨窦途径后距下关节注射造影剂后，CT 造影显示与注射自来水相类似（图 6）。CT 引导下经侧方途径注射造影剂 2 mL 及 4 mL 后的 CT 所见与超声引导下注射造影剂一致，而注射量达到 6 mL 时，其腓骨腱鞘出现造影剂（图 7A），而后距下关节后凹及前囊明显出现断裂，造影剂分别流入 Kager 脂肪垫及跗骨窦（图 7B）。
图 6 超声引导下经跗骨窦途径后距下关节注射造影剂后 CT 造影图像：图 A为注射 2 mL 造影剂后的矢状面 CT，后凹扩张清晰可见（黄箭头），与图 3C 相似，跗骨窦深部也可见造影剂（白箭头）；图左侧为足背；C：跟骨，Ta：距骨；Ti：胫骨；图 B为同一标本注射 4 mL 造影剂后的 CT 图像，与图 A 相比，后凹扩张更明显，跗骨窦积液增加，表现与图 3D 及图 5 的声像图一致；图 C为同一标本注射 4 mL 造影剂后的斜轴位 CT 图像，后距下关节前方可见针尖（黑圈），白箭头所示为后距下关节造影剂向前扩张至跟骨侧的跗骨窦部分（与图 B 及图 5 相比），黄箭头所示为前距下关节内侧面未见造影剂；图右侧为内侧，图上为足背侧
图 7 CT 引导下经侧方途径注射 6 mL 造影剂后 CT 造影图像：图 A为斜冠状面 CT 图像，显示注射时针尖位置；此时腓骨腱鞘出现造影剂， 但前距下关节内侧面并无造影剂（黄箭头）；图像底部为尾侧，图像右侧为内侧；C：跟骨，Ta：距骨；图 B为同一标本注射 6 ml 造影剂后的矢状位 CT 图像，此时后距下关节的后囊破裂，造影剂溢出至 Kager 脂肪垫（黄箭头），而且造影剂向跗骨窦表面延伸（上部白箭头），并包绕伸肌下支持带的中根（底部白箭头），提示前囊破裂；尽管后距下关节囊破裂，但后距下关节内并未有造影剂出现；图像底部为尾部，图像右侧为后面；Cb：骰骨，Ta：腓骨
作者指出，经跗骨窦途径行超声引导下后距下关节注射技术上具有可行性，可对关节进行准确注射。穿刺时，针道应从前至后，途经跗骨窦并从跟骨的前上表面进入。注射 2 ml 后，后距下关节后凹即可扩张，从而可证实针头已准确到位（图 3A-D 及图 6A-B）。跗骨窦空间相对较大，内无较大的神经血管结构，利于针尖识别，即便缺乏平面外进针经验也无需太担心（图 1 及图 2B）。另外，此途径也可取平面内途径进行，探头呈轴向置于跟骨表浅面上、并偏向内侧，针道与平面外相同（图 8）。因此，操作者完全可以根据自身情况及患者情况，选择平面外或平面内方式完成穿刺注射。
图 8 超声引导下经跗骨窦后距下关节注射的平面内途径：探头置于跟骨前突上缘，并与之平行，进针时采取平面内从前至后的针道，与图 2C 相似
作者提到，经跗骨窦后距下关节穿刺具有诸多优势。首先，与 后内侧途径相比，针尖远离较大的神经血管，与前侧途径或后侧途径相比，不受先天性、外伤性或手术所致的解剖改变影响。另外，大多数累及后距下关节的系统性多关节炎也会导致跗骨窦滑膜炎，该途径可同时予以治疗。
经跗骨窦穿刺注射，无论有无影像学引导，都不会导致严重并发症，使用多普勒超声更可避开大血管。超声引导下经跗骨窦后距下关节注射时，通过监测后凹，可将注射液精准注入后距下关节内，可作为临床的备选方案。
