前言
胎盘植入是一种严重的妊娠期并发症，是导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。近年来，胎盘植入的发生率已高达 2‰，较以往升高约 20 倍。超声作为妊娠期最重要的检查方式，对胎盘植入的临床处理具有非常关键的作用。
定义
在明确什么是胎盘植入之前，我们有必要首先了解一下胎盘和母体子宫直接的关系，这对于我们理解胎盘植入非常重要。
我们知道，孕囊着床后，种植于子宫蜕膜内，作为最主要获取营养来源的胎盘其本质是绒毛膜，确切的说，是致密绒毛膜。胎盘与蜕膜之间的关系，可以形容为「两手交叉」，一只手为胎盘的致密绒毛，一只手为子宫蜕膜，虽然看似紧密，其实两者并未真正合为一体。因此，在分娩的最后阶段，胎盘可以轻松从子宫上剥离下来。
而胎盘植入，就是对这种双手交叉关系的破坏，两者不再是紧密但不合体，而变成了紧密合体。胎盘植入的确切定位为：胎盘绒毛异常侵入子宫肌层，也就是说，胎盘绒毛已经不仅局限于蜕膜层，而是扎根进入了蜕膜深层的肌层内，甚至更远。
根据侵入肌层的程度，胎盘植入分为 3 种类型（图 1），包括胎盘粘连（placenta accreta，侵入子宫浅肌层）、胎盘植入（placenta increta，侵入子宫深肌层）和穿透性胎盘植入（placenta percreta，穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官）。
图 1 示意图分别显示正常胎盘、胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入
病因及高危因素
从很多方面讲，胎盘的绒毛就像植物的根，起着固定和传递营养的作用。当营养物质充足时，浅浅的根就可以满足要求，而若营养物质匮乏时，根就不得不扎得过深过长以寻找给养，这，就是胎盘植入形成的最主要原因。
胎盘植入多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关。既往剖宫产史以及前置胎盘是最常见的高危因素，其他还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高。
临床表现
分娩前，胎盘植入患者的临床症状和体征并不明显，合并前置胎盘时可表现相应症状，如产前反复、无痛性阴道流血等。
分娩后，主要表现包括：胎盘娩出不完整；胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整；胎儿娩出后超过 30 min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血；行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。
超声表现
直接征象
胎盘植入的超声特征主要体现在胎盘与子宫肌层的关系以及因此而导致的继发性改变。若要能充分领会超声表现，首先我们来看一下正常的胎盘和子宫肌层的关系。
下图 2 所示为不同位置的胎盘与子宫肌层的正常关系，表现为稍高回声的胎盘与略低回声的肌层之间具有清晰明确的分界，且分界线规则平滑。
图 2 不同位置的胎盘与子宫肌层的正常关系
当发生胎盘植入时，两者间失去清晰规则边界，子宫肌层的低回声变薄（＜1 mm）、消失或者杂乱交错（如下图 3 所示）。
图 3 胎盘植入时胎盘后壁与子宫肌层间异常关系
但是，然而，这里需要多个转折词，在实际的超声诊断中，并不能仅根据这个征象来确定或排除胎盘植入，因为胎盘后壁和子宫肌层之间的这种相互关系受多种因素的影响，比如胎盘位于子宫前壁时往往无法清晰显示，而位于子宫后壁时若位置过深或受胎儿遮挡也显示不清。据报道，仅凭该征象诊断胎盘植入的敏感性和特异性仅有 50% 略强，而假阳性率则超过 20%。
对于重度的胎盘植入，即穿透性胎盘植入，若胎盘位于前壁时，则其表现主要集中在子宫-膀胱交界处。正常情况下，子宫浆膜面与膀胱之间的分界清晰、明确、连续、纤细、光滑，而且无血流信号分布（图 4）。
图 4 正常子宫浆膜-膀胱分界线声像图（图像来源于 J Ultrasound Med 杂志）
穿透性胎盘植入累及此处时，则该线样分界可增厚、模糊、中断不连续，而且可见血流信号（图 5）。
图 5 二维（A）和彩色多普勒（B）超声显示完全性前置胎盘合并穿透性胎盘植入时子宫浆膜与膀胱间的分界线明显不规则增厚，可见丰富血流信号分布（图像来源于 J Ultrasound Med 杂志）
（此处无转折）该征象对诊断胎盘植入具有高的敏感性和特异性。然而，然而，这属于最严重类型的胎盘植入了。
间接征象
胎盘植入时，胎盘本身也发生改变，主要表现在厚度增加，其内的血池异常增多，表现为胎盘内大小不等、形态不规则的液性暗区（图 6）。若能仔细分辨，内可见细密光点翻滚，此征象有多种比喻名称，如「云雾征」、「沸水征」、「漩涡征」、「干奶酪征」等。
异常血池形成的原因是由于子宫肌层内小动脉为胎盘侵蚀破坏，动脉血流直接向冲击进入胎盘血池滚动而成。然而，由于血池内血流流速缓慢，CDFI 通常无法显示血流信号分布。
图 6 胎盘植入时胎盘内异常增多的血池（箭头），类似干奶酪表现（图像根据 J Ultrasound Med 文献改编）
有资料显示，若胎盘内血池数量超过 4 个，其诊断胎盘植入具有高敏感性和低假阳性。然而，并非所有的胎盘植入都表现有血池异常增多。
结论
随着近年来剖腹产率的飙升，胎盘植入的发生比例也日渐增多，然而产前超声确诊胎盘植入仍有难度。对于具有高危因素的产妇，如既往剖腹产史、人工流产史、胎盘植入史、存在前置胎盘等，应在超声检查时想到可能合并的胎盘植入，并结合胎盘植入的超声特征，进行细致扫查予以明确或排除诊断。
参考文献
郭万学主编. 超声医学. 6 版. 北京：人民军医出版社，2011
erkley and Abuhamad. Sonography for Diagnosis of Placenta Accreta. J Ultrasound Med 2013; 32:1345–1350
中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组：中国《胎盘植入诊治指南（2015）》
