女性急性盆腔痛:超声、CT、MRI 如何选择最佳辅助检查

2016-07-25 20:20 来源:丁香园 作者:飞儿
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生育期女性发生急性盆腔痛很难诊断,患者常表现出一系列非特异性症状和体征,如恶心、呕吐、白细胞增多等。生育期女性盆腔痛可涉及产科、妇科、泌尿、生殖和血管等病因,如何选择恰当的实验室检查及影像学检查进行鉴别诊断非常重要。来自美国的 Bhosale 学者在 2016 年第 2 期的 Ultrasound Quarterly 杂志上结合相关指南,对生育期女性急性盆腔痛时如何选择合适的实验室及影像学方法进行详细阐述。

血清 β-hCG 

血清 β-hCG 检测是生育期女性急性盆腔痛常用检查项目,应考虑妊娠导致的疼痛,尤其是宫外孕。血清 β-hCG 在妊娠 9 天即可呈现阳性,因此血清 β-hCG 阴性可排除宫内活胎或急性宫外孕。也有研究表明,若子宫内膜>21 mm 则可排除宫外孕可能。既往研究表明,若经阴道超声(TVS)发现宫内妊娠囊,且血清 β-hCG 在 1000 到 2000 mIU/mL 之间,则可确定为宫内妊娠。

然而,若仅血清 β-hCG>2000mIU/mL 并非一定为宫内妊娠,也可能因操作原因或子宫腔内子宫肌瘤、出血、宫内避孕环或阴道流血而导致。近期研究表明,有时直到 β-hCG 水平达到 3510mIU/mL 时,TVS 上才能显示妊娠囊,故建议多次进行超声或β-hCG 检测。若 β-hCG 水平高于 3510 mIU/mL,同时无宫内妊娠证据时,则应强烈考虑宫外孕。附件区是宫外孕高发部位,经阴道超声是目前评估宫外孕的最佳诊断方法。

超声

盆腔超声通常是生育期女性急性盆腔疼痛首选 影像学检查方法。TVS 应用范围广泛,而经腹超声TAS)则可观察到 TVS 无法显示的更大范围,彩色或能量多普勒可用来鉴别卵巢和附件结构处血流情况。然而除非特殊情况,宫内妊娠时不推荐使用多普勒超声

TVS 可鉴别部分 产科和妇科疾病引起疼痛的疾病,如出血性囊肿或盆腔炎性疾病。出血性囊肿通常呈高回声,纤维蛋白束和收缩的凝血块是确诊出血性卵巢囊肿特征性表现。多普勒超声表现是周边低阻血流伴内部无血流信号。盆腔内游离液体提示囊肿破裂,盆腔积血呈低回声。

盆腔单纯性炎性疾病超声下表现不明显,急性疼痛时可表现有输卵管壁增厚或血流增加。输卵管炎可表现为实性或囊性附件肿块,同时伴有输卵管壁增厚和血流增加。输卵管脓肿(TOA)可累及卵巢、输卵管、直肠和膀胱等盆腔周围器官,其超声表现无特异性,若发现卵巢周围或子宫直肠陷凹肿块,同时白细胞和血沉升高以及相应临床症状有助于正确诊断,同时超声引导下 TOA 引流有助于保护卵巢生育功能。

卵巢扭转常见表现是卵泡增大、组织水肿、卵巢内血流缺失、动脉血流缺失、静脉血流缺失或异常,其他特征还包括漩涡征和血管蒂 扭转征。研究表明,若初潮女性附件体积<20 mL 可排除扭转。

超声还用于妊娠妇女胃肠道和泌尿道疾病诊断,尤其是阑尾炎和输尿管结石梗阻。但超声上阑尾显示率低,超声阴性不能排除阑尾炎。在输尿管结石梗阻诊断中,对于妊娠妇女,超声无法区分肾盂积水是生理性还是泌尿道梗阻引起。

CT

CT 在诊断消化和泌尿系统急性疼痛有独特优势,在诊断阑尾炎上敏感性很高,可以显示正常阑尾,提高诊断可信度。CT 也可以诊断其他肠道疾病,如炎症性肠病、憩室炎、感染性肠炎和盲肠炎等。CT 平扫诊断泌尿系结石敏感性较高,低剂量非增强 CT 常规用于诊断怀疑肾绞痛引起的疼痛。对孕妇急性盆腔痛患者行 CT 检查应减少射线暴露,尤其是妊娠中晚期。最新技术如双重能量 CT 能数字化对比强化和非强化图像从而判断肾结石化学成分,可用于非妊娠患者诊断。

CT 是诊断肠道、泌尿生殖系统所致急性腹痛的常用影像手段。卵巢扭转 CT 表现包括缠绕血管蒂、输卵管壁增厚、附件囊肿的囊壁增厚、腹水、子宫偏向扭转侧以及盆底脂肪浸润德不孤。CT 对盆腔轻度炎性改变诊断上优于超声,急性盆腔痛可能是黄体囊肿破裂或子宫内膜异位囊肿破裂,黄体囊肿在 CT 上呈锯齿状或厚壁;而子宫内膜异位囊肿则呈多房性且通常比黄体囊肿更大。

MRI

MRI 也是 评估妊娠妇女盆腔痛重要工具,无辐射且优于 CT。MRI 诊断阑尾炎的准确性和特异性很高,MR 非增强尿路造影诊断肾积水敏感性和特异性较高,若妊娠女性无法经超声确诊时可应用 MRI,后者可鉴别尿路结石继发梗阻生理性肾积水,病理情况下才发生肾脏扩大和肾周积液。然而,MRI 对肾脏结石敏感性低。

尽管 MRI 所使用的钆对比剂可通过胎盘,但临床推荐剂量尚未发现对胎儿存在不良影响。然而,在应用钆对比剂性 MRI 检查时也应慎重。近期有不用静脉对比剂行 MRI 评估血管系统技术,MRI 静脉造影可有效评估盆腔深静脉血栓,MRI 弥散像可提高盆腔炎性疾病诊断准确率。

总结

生育期女性急性盆腔疼痛的临床诊断困难,超声、CT 和 MRI 在诊断方面各有特色,如何正确选择诊断手段需结合详细临床评估。首先可测定血清β-HCG,TVS 可评估妊娠(异位妊娠或宫内妊娠)和胎儿位置,有时 TVS 也可以鉴别良性和恶性卵巢肿块,因此 TVS 是妇产科疾病首要选择,另外多普勒 TVS 在诊断卵巢扭转上也具有优势。CT 在诊断非妇产科疾病引起盆腔痛上具有优势,其诊断尿路梗阻和阑尾炎上具有很高敏感性和特异性,其诊断憩室炎、肠炎和结肠炎效果较好。MRI 在妊娠妇女阑尾炎诊断上具有独特优势。

若妊娠女性不存在急性感染证据而怀疑妇科疾病所致疼痛时,首选盆腔超声。若超声无法确诊,可选非增强 MRI 。若怀疑非妇科疾病如阑尾炎时,若超声诊断困难,可选用 MRI。怀疑肾脏结石时,可应用低剂量非增强 CT,口服对比剂行 CT 检查可协助诊断阑尾炎、肠炎、结肠炎和憩室炎。

非妊娠女性不存在急性感染证据而怀疑妇科疾病所致疼痛时,首选超声,其次增强 MRI,再次增强 CT。若生育期女性怀疑感染性疾病,则推荐增强 MRI。

非妊娠女性怀疑非妇科疾病引起疼痛时,首选增强 CT 。双重能量 CT 可评估尿路结石,从而避免生育期女性受射线辐射。

作者最后总结认为,对急性盆腔疼痛的病因诊断中,无论产科、妇科、消化系统或泌尿系统疾病,选择相关合适影像学检查至关重要。

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编辑: 高瑞秋

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