一文读懂:掌握肝动脉血流有助于诊断潜在性肝病

2016-09-14 20:45 来源:丁香园 作者:谭米肖
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超声检查对自体 肝脏门静脉及肝静脉的评估以及移植肝肝动脉检测应用较为广泛。然而鲜为人知的是,即使自体肝肝动脉流速及频谱的测定对于发现肝脏潜在性病变及系统性疾病也大有裨益。

来自美国的 Stephanie 学者等人结合声像图,列出了肝脏局部或全身性病变所对应的肝动脉流速及频谱变化,有助于潜在性肝脏或者系统性疾病的检出,文章发表在 2016 年第 3 期的 Ultrasound Quarterly 杂志上。

首先,需搞清楚肝脏调节自身血流量的一个重要生理机制:肝动脉缓冲效应(HABR),即正常肝脏门静脉血流减少时,肝动脉代偿性扩张以增加对肝脏的血流灌注;当门静脉血流增加时,肝动脉收缩以减少血流灌注。肝动脉以负反馈的方式对门脉血流量变化作出调节以维持肝总血流量稳定,其受体循环血压变化、门静脉血流及局部化学介质影响,故在检查中需仔细辨别。

正常情况下,肝动脉流速为 30~70 cm/s,RI 为 0.5~0.8,肝动脉峰值流速为 100 cm/s(图 1)。引起肝动脉血流异常的因素很多,包括肝前性、肝性、肝后性病变以及血管自身病变、循环系统疾病等。

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图 1 A 频谱多普勒示门静脉主干低搏动性向肝血流频谱;B 正常肝固有动脉频谱

肝前性、肝性、肝后性病变

1. 肝前性病变:门静脉闭塞、门静脉内肿瘤侵蚀或相邻肿块压迫使门静脉血流减少,致肝动脉血流增多,流速增高(图 2 和图 3)。

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图 2 A 门静脉血栓,能量多普勒示门静脉内充盈缺损;B 瘤栓使门静脉闭塞,肝动脉流速升高,达 303.6 cm/s

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图 3 A 瘤栓侵润门静脉,门静脉扩张、其内见低回声填充;B 能量多普勒示增宽门静脉内低回声见血流信号,提示瘤栓;C 门静脉血流减少,受肝动脉缓冲效应作用,肝动脉流入血流增多,流速升高,达 263 cm/sec

2. 肝内病变:急性肝炎、病毒感染、药物治疗、酒精等可致肝细胞损伤,对肝血流产生影响。急性肝细胞损伤,如酒精性肝炎,由于间质水肿致肝窦压力增高,使门静脉入肝血流减少以及炎症介质因素共同引起肝动脉血流增加、流速明显增高(图 6)。

当肝细胞损伤呈缓慢发展,引起肝纤维化及结节性再生,血管重建,窦周压力增高,门静脉入肝血流逐渐减少,甚至出现离肝血流,呈门脉高压表现,而肝动脉血流缓慢增加(图 4)。原发或转移性肝脏肿瘤的血供来源于肝脏小动脉,故当肿瘤生长,肝动脉血流增多(图 5)。弥漫性肝脏肿瘤在灰阶声像图上有时难以发现,当测及肝动脉流速增高提示肝脏实质可能藏有肿块,需仔细检查。

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图 4 原发性硬化性胆管炎患者, 肝实质内血管阻力增高:图 A 示门静脉血流减少,受肝动脉缓冲效应作用,肝动脉流速增高以维持肝脏供血稳定;图 B 门静脉左支内向肝性血流(箭头),与之相对的是增宽肝动脉分支内顺行血流;图 C 灰阶声像图示肝内胆管增宽,肝表面成结节状,回声粗糙

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图 5 转移性肝脏神经内分泌肿瘤患者:图 A 示肝动脉流速增高;图 B 示肝内见等回声转移病灶

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图 6 急诊患者,肝功能检查异常, 有酗酒史:图 A 示肝肿大;图 B 示肝动脉流速显著增高,达 343 cm/s;肝动脉流速急剧升高为酒精性肝炎的特征性表现

3. 肝后性病变:充血性右心衰时,静脉充盈压增高,超声示下腔静脉、肝静脉增宽,门静脉搏动性增大,门静脉入肝血流明显减少,肝动脉流速增高(图 7)。化疗剂量过量也可引起肝内小静脉闭塞,从而致门静脉入肝血流减少,肝动脉血流增加(图 8)。

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图 7 充血性心力衰竭患者,右心压力逆流回肝静脉及肝窦,门静脉入肝血流减少。右心压力增高,肝静脉增宽

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图 8 肝脏小静脉闭塞导致门静脉主干(图 A)及左支(图 B)血流减少,受肝动脉缓冲效应作用,肝总动脉(图 C)及右肝动脉(图 D)流速增高

血管自身病变

1. 肝移植并发症:移植肝肝动脉检测被广泛应用于评估动脉吻合口有无狭窄。若吻合口处狭窄,则狭窄处肝动脉流速增高,阻力指数降低,狭窄远心段肝动脉分支内频谱呈小慢波改变(图 9 和图 10)。相反,若移植肝肝动脉阻力指数增高,则可能为移植器官损伤、水肿、急性排斥反应、「脾动脉盗血综合症」等。

「脾动脉盗血综合症」发生于 6%-7% 原位肝移植受体中,起初认为是由于预先存在的脾功能亢进致门脉高压,从移植肝动脉内盗取血液而致脾大,治疗上采取脾动脉栓塞防止肝动脉入肝血流减少。现更多研究发现此说法是错误的,肝动脉血流减少是由于增大的脾脏中存在大量的血液,使门静脉血流增多,门脉系统呈高动力血流状态反射性引起短暂性肝动脉血管收缩,故脾动脉栓塞常不需要。

2. 膈肌中脚综合症:正中弓状韧带 (Median arcuate ligament,MAL) 是连接两侧膈肌纤维脚的纤维韧带, 构成主动脉裂孔的前缘。通常 MAL 位于腹腔干上方几毫米处,若该韧带前移至腹腔干前上方,可压迫腹腔干及邻近腹腔神经丛,引起腹痛、体重减轻等临床症状,CT 重建矢状面腹腔干狭窄处可呈钩状改变。

患者常合并腹腔干狭窄远侧血管扩张、腹腔干与肠系膜上动脉间有粗大侧枝。超声表现为肝总动脉血流减少,腹腔干流速增高,特别是深呼气时血管压迫更明显,狭窄处远心段动脉内频谱呈小慢波改变(图 10)。需注意的是,在正常人腹腔动脉也可出现狭窄、钩状改变,故对于膈肌中脚综合症的诊断还需结合临床表现及血液动力学改变。

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图 9 图 A 移植肝右肝动脉频谱呈小慢波改变,提示其近心段狭窄,图 B 吻合口肝动脉流速明显升高,达 236 cm/s,提示吻合口处狭窄;图 C 肝动脉导管造影显示外科夹区域吻合口处局部狭窄

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图 10 膈肌中脚综合症患者,腹腔干受压,肝总动脉(图 A)及左肝动脉(图 B)频谱呈小慢波改变,增强 CT 矢状位(图 C)见腹腔动脉局部受压狭窄,呈「钩状」改变

3. 肝外动脉病变:源于腹腔动脉或肝总动脉的夹层动脉瘤可导致肝固有动脉、肝内动脉分支远心段频谱呈小慢波改变。肝动脉及胃十二指肠动脉处动脉瘤或假性动脉瘤也可导致肝内动脉内呈小慢波(图 11 和图 12)。

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图 11 患者既往腹主动脉瘤破裂行血管内支架植入术,现肝固有动脉频谱呈小慢波改变(图 A),CT 造影检查(图 B)示肝总动脉起始处动脉内膜夹层分离,引起管腔狭窄

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图 12 A 声像图示肝动脉假性动脉瘤(箭头);图 B 彩色多普勒示假性动脉瘤内血流紊乱,呈典型「阴阳」征(箭头);图 C 示肝动脉假性动脉瘤远心段频谱呈小慢波改变;图 D 增强 CT 矢状位腹腔干断面示肝动脉假性动脉瘤(短箭头)致肝总动脉狭窄(长箭头)

4. 血管炎:系统性红斑狼疮可导致血管炎,引发肝动脉瘤,使肝动脉血流增加(图 13)。抗磷脂综合症可诱发门静脉血栓形成,引起肝动脉血流增加。遗传性出血性毛细血管扩张症可导致肝内动静脉畸形,超声可见肝动脉管径增宽、扭曲,其内血流增加(图 14)。

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图 13 系统性红斑狼疮患者;A 肝内见囊性空腔(箭头),其内有血流信号填充(图 B),提示肝动脉分支假性动脉瘤。频谱多普勒示肝动脉流速增高,达 114 cm/s(图 C)

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图 14 遗传性毛细血管扩张症患者,增强 CT 轴位肝脏层面示肝动脉显著增宽(图 A,箭头),彩色多普勒示增宽扭曲的肝动脉内血流增多(图 B),频谱多普勒示增宽肝动脉内湍流,收缩期峰值流速显著增高,达 297 cm/s

循环系统疾病

靠近主动脉段肝动脉血流易受体循环压影响,全身血容量减少、心源性或败血症引起的休克均会使内脏动脉供血减少,故主动脉供血减少,肝脏入肝血流必然减少。根据频谱形态、流速变化展现患者血液动力学状态,有利于临床医生对患情的把控。植入左心室辅助装置的患者或高血压患者动脉血流动力学改变,多数内脏包括肝脏内可探及小慢波(图 15)。

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图 15 左心室辅助装置植入患者因系统血液动力学改变产生小慢波

总之,作者认为,不管是在移植肝或自体肝人群中,肝动脉频谱及流速的测定对于发现潜在性肝脏局部或系统性病变都将有益。需注意肝动脉缓冲效应,当发现肝动脉异常时,应仔细鉴别是生理性或病理性因素引起。

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编辑: 高瑞秋

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