异位妊娠?早孕失败?指南教你看早孕超声

2016-10-18 20:45 来源:丁香园 作者:Echo
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2016 年 10 月,加拿大妇产科医生协会(SOGC)发布了前三个月妊娠并发症超声评估指南,以替代 2005 年发布的第 161 号指南,指南针对妊娠早期相关妊娠并发症的超声评估内容共提出了以下 5 条推荐意见。

妊娠早期并发症超声评估 5 条推荐意见

1. 当超声显示以下特征时可做出胚胎死亡的超声诊断:发现宫腔内妊娠囊,胚胎顶臀长(CRL)≥ 7 mm,无胎心搏动。(II-2 A)

2. 当超声显示以下特征时可做出无胚胎妊娠的超声诊断娠:妊娠囊平均直径 ≥ 25 mm,未发现胚胎。(II-2 A)

3. 当怀疑早期流产时,在临床情况稳定或患者无症状情况下,应在 7~10 天后再预约后续超声检查。(III- A)

4. 当 β-hCG 水平明显超过 2000~3000 mlU/mL,而经阴道超声未能检测到宫内妊娠囊时,应高度怀疑异位妊娠。异位妊娠时,超声发现附件混合性包块、输卵管环或盆腔内混合性积液时,输卵管异位妊娠的可能性非常高。(II-2A)

5. 正常妊娠 β-hCG 值 48 小时至少上升 55%。孕 7 周前 β-hCG 值偏离则提示宫内或宫外不良妊娠。(II-2A)

近期发布的临床证据表明,必须谨慎诊断前三个月妊娠并发症,避免误诊。目前,妊娠失败的诊断标准已经更新:流产或宫内妊娠失败误诊所带来的干预措施可损害正常的宫内妊娠。

上世纪 90 年代的研究(包括介绍经阴道超声应用的研究)表明可使用新的生物统计参数来定义早期妊娠失败。2005 版指南中,早期妊娠失败的诊断标准包括胚胎 CRL 长 5 mm 伴无胎心搏动,或平均直径 16 mm 的空妊娠囊。

2011 年两项大型前瞻性研究对之前诊断标准的截断值提出了质疑

其中一项前瞻性研究随访了 1060 名胚胎发育能力不明的孕妇,随访至孕 11~14 周,观察期间有 55.4% 的孕妇被诊断为不良妊娠。研究中,CRL 截断值为 5 mm 时,早期妊娠失败的假阳性率为 8.3%;CRL 截断值 5.3 mm 的假阳性率为 0。除此之外,研究发现妊娠囊平均直径的截断值为 16 mm 时,假阳性率为 4.4%。空妊娠囊直径 21 mm,初次超声检查发现或未发现卵黄囊时,诊断早期妊娠失败的特异性可达到 100%。

另一项前瞻性研究的人群来源于上一个研究中的 359 名患者。研究人员认为妊娠囊和胚胎的生长率不能准确预测胚胎发育能力。他们发现首次超声检查 7 天之后,再次检查未发现卵黄囊或胚胎通常就提示妊娠失败。

基于这些研究,美国超声放射医师学会就此发布的指南较之前保守,误诊率更低。美国妇产科医师学会近期发布的临床指南中,妊娠早期流产的诊断标准就引自于超声放射医师学会的指南。

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图 1 妊娠早期超声检查决策图:宫内妊娠

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图 2 妊娠早期超声检查决策图:异位妊娠

胚胎期:β-hCG 水平

β-hCG 是诊断妊娠非常敏感而又特异的指标,排卵后第 8 天或受孕后末次月经第 21 或 22 天检测阳性。仅 β-hCG 检测是不能区分正常妊娠和不良妊娠的。正常妊娠早期, β-hCG 水平翻倍时间通常是 1.4~2.1 天。β-hCG 水平 48 小时最低升高 55%。不良妊娠超声检查不能发现宫内妊娠或附件妊娠,且 β-hCG 水平停滞或一直下降。

胚胎期:超声迹象

胚胎时期是指受孕后 8 周或末次月经后的 10 周。妊娠的第一个超声标志是增厚的蜕膜内出现妊娠囊。妊娠囊超声表现为小囊状液性暗区(绒毛膜腔),暗区周围可见由绒毛膜和蜕膜反应形成的圆形增强回声区。通过经阴道超声, 有可能在孕 4+3周就可以观察到平均直径为 2~3 mm 的妊娠囊。

卵黄囊是妊娠囊内第一个可见结构,一经发现便可证实为宫内妊娠。妊娠囊直径至少要 5~6 mm,才能检测到卵黄囊;妊娠囊直径 ≥ 8 mm 时通常都能看到卵黄囊。

羊膜是环绕在胚胎周围的圆形薄膜,超声显示其被完全包围在厚的绒毛膜形成的回声区中。卵黄囊位于羊膜和绒毛膜之间,羊膜很薄很难被观察到,当其与超声波垂直时最易见到。妊娠期间羊膜生长十分迅速, 并且在孕 12~16 周时与绒毛膜融合。

当 CRL 仅 1~2 mm 长的时候就能被超声识别。当胚胎 CRL 为 7 mm 的时候, 紧贴卵黄囊区域出现胎心搏动, 提示为活胎。在孕 5.5~6.5 周, 胎儿心率低于 100 次/分属于正常情况。接下来的 3 周里, 胎儿心率会急剧增加到 180 次/分。

表 1 经阴道超声检查下,胎儿按时间顺序发育的典型标志(至孕 8 周)
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早期妊娠失败的其他超声迹象

特定的超声迹象可以预测早期妊娠失败,包括在孕周大于 7 周时出现胎儿心动过缓(心率 <85 次/分),妊娠囊相对于胚胎过小(妊娠囊大小和 CRL 差异小于 5 mm)、过大(≥ 5~6 mm)或形状异常的卵黄囊(雉堞状)和绒毛膜下血肿。

早期妊娠失败

早期妊娠失败可能会出现阴道流血和(或)腹痛。常规孕检或超声产前筛查可偶然发现不良妊娠。在临床诊断中,非常重要的一点就是要排除异位妊娠、妊娠期滋养细胞疾病和自然流产。宫内妊娠的鉴别诊断包括正常妊娠、稽留流产和异位妊娠。

如果需要在单一时间点确定妊娠部位和胚胎发育能力,如孕妇有出血和腹痛来急诊就诊时,鉴别胎儿发育能力最有用的单项检测就是孕酮水平检测。孕酮低于 20 nmol/L 预测不良妊娠的敏感性为 75%,特异性为 98%。而鉴别宫内妊娠还是异位妊娠最有用的单项检测就是超声。

超声检查发现无胎心搏动且 CRL ≥ 7 mm 时,可诊断胎儿死亡。超声检查在平均直径 ≥ 25 mm 的妊娠囊里未发现卵黄囊或胚胎时,可诊断为无胚胎妊娠。选择经阴道超声检查妊娠早期并发症,经腹超声和经阴道超声都可用于妊娠早期出血患者。

在无胎心搏动的情况下,如果妊娠囊比预计的小, 需要考虑是否算错了妊娠期, 尤其是在孕妇没有感到疼痛也没有流血的情况下。在这种情况下, 需要在 7~10 天后再做一次经阴道超声检查。单次或连续 β-hCG 值可帮助诊断不良妊娠。不良妊娠情况下,β-hCG 值下降或上升异常。

异位妊娠

诊断可疑异位妊娠最早的方法是测量血清 β-hCG 水平。阴性可排除妊娠,包括异位妊娠。超声检查显示宫内妊娠是可靠的,因为异位双胎妊娠的发生率很低,与正常妊娠的比例为 1:7000~1:30000。随着辅助生殖技术的应用,异位双胎妊娠的发生率增加至 1%。

宫内妊娠的诊断标准包括在宫腔内可以看见妊娠囊,妊娠囊内可以看见胚胎或卵黄囊。虽然没有以上特征的宫内积液可能是假妊娠囊,但宫内妊娠的可能性还是很高。Doubilet 等人证明发现宫内积液时,宫内妊娠可能性是 99.5%。

异位妊娠的超声表现是多样的。异位妊娠初次超声检查结果中,15%~25% 可能表现为无任何显像的空虚子宫、无附件包块和无游离液体。输卵管异位妊娠最为常见,超声检查表现为空虚子宫,单纯的附件囊性包块、附件混合性包块、附件实性包块、输卵管环、子宫直肠凹陷的游离液体或盆腔混合型液体。其他异位妊娠的部位也包括宫角、宫颈、剖宫产切口、卵巢或腹腔内。

临床上怀疑异位妊娠时,由于普通超声扫描(不能显示宫内还是宫外妊娠)或只发现单纯附件囊性包块, 异位妊娠的可能性很低(5%)。但如果能发现区别于卵巢或输卵管环的附件混合性或实性包块,异位妊娠的可能性超过 90 %。发现宫外活胚胎可确诊为异位妊娠。超声检查很少单独发现盆腔内游离液体。 

用多普勒检查异位妊娠时,普通多普勒通常显示为一个源于滋养层周围组织的低阻力流量波形, 而彩色多普勒显示为超声环。当其他的超声检查诊断困难时,彩色多普勒可能会提供有用的信息。例如,发现一个混合性附件包块, 多普勒低阻力波形和彩色多普勒的环形成像更明确的提示为异位妊娠。然而,需要引起重视的是黄体,包括外生型黄体,可能呈现相似的彩色多普勒结果。

母体血清 β-hCG 水平检测和高分辨率的超声检查起相互补充作用。异位妊娠的血清 β-hCG 水平可高可低,任何水平都可发生异位妊娠破裂。当 β-hCG   值超过一个显著的水平,同时未发现宫内妊娠囊时,提示异位妊娠存在的高风险。

当血清 β-hCG 水平低于 1500 UI/L 时,经阴道超声可检测宫内妊娠。但是目前有文献综述报道应将 β-hCG 阈值设定为 2000~3000 UI/L,尤其是在孕 7 周前。未发现宫内妊娠时,β-hCG 值 >2500 UI/L 诊断异位妊娠的敏感性为 11%,特异性为 95%。

同样地,对于无症状患者或是在缺乏异位妊娠超声迹象情况下,血清 β-hCG 水平低于截断值,至少低于孕 7 周的截断值时,期待治疗与发病率增加无关。血清 β-hCG 水平 48 小时上升异常具有诊断不良妊娠(宫内或宫外)的意义。诊断异位妊娠不仅要关注血 β-hCG 水平,还应结合患者临床表现、体格检查和超声结果。自然流产时患者血 β-hCG 水平可高于也可低于 3000。 

表 2 无症状的输卵管异位妊娠诊断
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编辑: 高瑞秋

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