甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见类型的甲状腺恶性肿瘤，通常呈圆形，无包膜，质地较硬，切面灰白，常伴出血、坏死、纤维化及钙化。 出现在甲状腺滤泡性腺瘤内的甲状腺乳头状癌（PTCFA）是甲状腺乳头状癌的一种罕见的亚型，外观近似良性，肿瘤细胞核呈现 PTC 的特征。韩国的 Kim 学者等在 2017 年第 1 期的 Ultrasound Quarterly 杂志上报道了 1 例 PTCFA，并分析了其超声特征。
患者男，26 岁，超声检查发现甲状腺右侧叶有一不均匀的等回声结节，大小为 2.2×1.8×2.8 cm，结节内部有一低回声区，范围约 1.0×0.6×0.9 cm（图 1 A 和 B），结节外缘有低回声包膜包绕。彩色多普勒显示结节内部低回声区血供丰富（图 1C）。颈部未见转移淋巴结。患者颈部触诊未发现明显异常，也未表现出明显的甲状腺功能减退或亢进的临床症状。甲状腺功能检查示甲状腺球蛋白增高。
超声引导下活组织检查（图 1D）提示为甲状腺滤泡性腺瘤（FA），行手术切除甲状腺右侧叶。大体病理切面观见大结节内部有灰白色的小结节。组织病理学显示大结节由滤泡细胞组成，外部围绕纤维包膜，考虑为 FA；结节内部一区域滤泡细胞排列似 PTC 表现。CK19 及凝集素 3 免疫组化显示 FA 处阴性，PTC 处阳性，支持了 PTCFA 的诊断。术后随访检查甲状腺球蛋白恢复正常，目前已随访 4 年未发现转移或复发。
图 1 A 超声纵切面显示甲状腺右叶有一界限清晰的等回声结节，内部可见显著低回声区
图 1B 横切面超声显示混合回声结节内有一低回声区
图 1C 彩色多普勒显示结节的低回声区内血供丰富
图 1D 超声引导下的活组织检查，取样部位为等回声区（箭头所示）
作者分析指出，本例 PTCFA 超声上表现为混合回声的实性结节，外缘有低回声的纤维包膜，结节大部分呈等回声，仅在边缘有一低回声小结节，且此低回声区血供丰富。有研究证实，甲状腺内等回声结节伴低回声时，大部分为良性，但当低回声在结节的边缘时，应高度怀疑恶性可能。目前 PTCFA 的确诊主要依赖细针穿刺活检（FNAB），虽然准确性高，但是对于内部回声不均匀的结节，样本的选择部位不同容易造成假阴性。
PTCFA 有良性的外观，实质却是恶性肿瘤，作为一种临床罕见病理类型，容易被忽略，但有重要的临床意义。作者认为，当超声发现甲状腺混合性回声结节，特别是低回声区在结节边缘时应该考虑 PTCFA，为避免漏诊或误诊，临床医师还应在低回声区行 FNAB 或附加免疫组化分析来提高诊断的准确性。
