急性脑梗死欲溶栓 小心主动脉夹层

2017-08-12 15:09 来源:丁香园 作者:叶丹
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主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂,使得主动脉腔内的血流自破口进入中膜,造成真假两腔分离的一种心血管疾病。主动脉夹层若累及头臂干和颈动脉,则可造成动脉供血区域缺血,出现神经系统缺血症状,甚至可发生缺血性脑卒中。立陶宛的 Eglė Sukockienė 等学者报道了 1 例颈动脉超声快速准确诊断急性主动脉夹层并发脑梗死的病例,阐述了诊断的思路和超声优势,文章发表在 2016 年第 11 期的 Medicina 杂志上。

患者男,45 岁,突发左侧偏瘫入住急诊科。患者于 2.5 小时前体力活动后出现右肩部疼痛,可忍受,并向颈部放射。自行服用非甾体抗炎药后,疼痛明显缓解。既往有吸烟史。查体:BP 134/70 mmHg,HR 45 次/分,神志清楚,言语不清,左侧瞳孔对光反射消失,偏盲。左侧面部感觉障碍,偏身感觉减退,肢体无力。国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为 17 分。临床考虑可疑急性脑卒中,拟予全身静脉溶栓(IVT)。头颅 CT 平扫示无急性脑梗死或脑出血征象。

在准备予 IVT 期间,患者血压突然下降(96/50 mmHg)伴心动过缓(40 次/分),神经系统症状恶化。考虑到血流动力学的不稳定和意识状态的改变是 IVT 的禁忌症,请心内科会诊后未怀疑急性冠状动脉综合征。予抗休克治疗后,患者的心率增加至 80 次/分,血压上升至 110/70 mmHg,神经系统恢复至轻度偏瘫状态,NIHSS 评分为 13 分。但是 IVT 时间窗已经超过 4.5 小时。病人的生命体征平稳,为进一步诊治,从急诊科转入神经内科。

转入神经内科第 1 天,紧急行颈动脉超声检查(图 1),发现右侧颈总动脉(RCCA)内可见条带状高回声沿管壁延伸至右侧颈内动脉(RICA),频谱多普勒示 RICA 波形异常,流速 141/29 cm/s,RI 0.79;RCCA 流速 72/15 cm/s,RI 0.79。双侧椎动脉管腔内径不对称(2.91 mm:5 mm),但血管壁均无异常。超声怀疑为急性主动脉夹层。

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图 1   首次颈动脉超声检查图像。图 A - C 示 RCCA 内条带状高回声延伸至 RICA;图 D 频谱多普勒示 RCCA 血流速度尚正常,阻力指数增高;图 E 示 RICA 血流速度明显改变,阻力指数增高

随后行急诊胸主动脉增强 CT 检查,结果显示升主动脉扩张,膨大处内经 4.8 cm,主动脉弓内径 3.9 cm,其内可见夹层自头臂干延伸至右侧颈总动脉,假腔内见血栓,内径 0.8 cm。经胸超声心动图示重度主动脉瓣关闭不全。心胸外科医生会诊后认为,夹层内血栓形成后血管破裂的风险较低,不建议手术治疗。因此,予保守治疗和影像学复查。

随后患者出现恶性高血压致病情危重,故转入 ICU 密切监测生命体征,并给予降压、抗凝治疗。入院第 3 天复查头颅 CT 示右侧大脑中动脉供应区大片缺血性脑梗死灶,继发小斑片状出血转化区。

入院第 12 天复查颈动脉彩超(图 2),发现 RCCA 假腔内的高回声依然存在,但与之前相比范围明显减小,频谱多普勒示 RICA 流速降至 51/18 cm/s(LICA 83/31 cm/s),RI 降至 0.65,双侧 CCA 血流速度增加。复查胸主动脉 CT 示主动脉夹层范围较前明显减小。经食管超声心动图(TTE)示主动脉瓣关闭不全由重度减轻为中度。

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图 2   第 12 天复查颈动脉超声示沿 RCCA 管壁至 RICA 的高回声较前明显缩小(图 A - C),频谱多普勒示 RCCA 血流速度较前明显增快(图 D),RICA 流速较前明显减慢(图 E)

第 22 天,患者转回神经内科,第 3 次颈动脉超声示持续改善征象(图 3),病变范围明显缩小,仅表现 RCCA 内中膜轻度增厚。继续保守治疗和密切随访,患者左侧偏瘫逐渐完全恢复。NIHSS 评分为 2 分,行走与日常活动无症状。4 个月后,门诊心内科复查胸主动脉 CT 进一步改善。5 个月后,门诊神经内科随访,无神经功能障碍,颈动脉超声检查结果与上次一致。 

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图 3   第 22 天复查颈动脉超声示病变范围明显缩小,仅表现 RCCA 内中膜轻度增厚(图 A 和图 B)。RCCA 血流速度减低(图 D),RICA 保持低速(图 C 和图 E),但是 RICA 远端血流速度增快(图 F)

作者指出,在上述病例中,一系列的临床表现提示可能存在急性主动脉夹层,如发病前的放射性疼痛、年龄较小、症状复杂变化,短暂的低血压和心动过缓等。主动脉夹层通常为急危重症,其诊断和治疗均具有相当难度。 

对于可疑急性脑卒中患者,溶栓前必须排除潜在的主动脉夹层,否则可能发生溶栓治疗的致命后遗症。在短暂的溶栓时间窗口,颈动脉超声是一种合适的筛选方法,不仅可以快速准确地排除潜在的主动脉夹层,而且相对于CT来说其操作简单、安全、便于动态随访。

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编辑: 刘德泉

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