冠脉搭桥术后:锁骨下动脉窃血新途径

2017-08-16 09:39 来源:丁香园 作者:wyb186wc122
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左、右侧锁骨下动脉分别起源于主动脉弓和头臂干,在发出胸廓内动脉和椎动脉分支后,延续为腋动脉供应上肢,其中的胸廓内动脉常用于冠脉搭桥手术,作为重建冠脉循环的桥接血管。

锁骨下动脉近端狭窄或闭塞时,为保证上肢血流供应,可出现同侧椎动脉逆流灌注,导致患者表现头昏、晕厥等椎基底循环缺血的中枢神经系统症状,即锁骨下动脉窃血综合征。除此之外,在少数情况下,严重的锁骨下动脉狭窄还可通过同侧胸廓内动脉窃血效应而累及冠脉循环,患者可出现心绞痛、气促等症状,甚至诱发急性心梗,称为锁骨下动脉-冠状动脉窃血综合征。美国的 Abdul 等学者对该类患者的特点和血管超声在其中发挥的作用进行了综述,文章发表于 2017 年第 6 期 Echocardiography 杂志上。

文章指出,锁骨下动脉-冠状动脉窃血综合征发生在特定人群:(1)存在锁骨下动脉狭窄;(2)既往行冠脉搭桥手术;(3)桥接血管为胸廓内动脉,且连接于心外膜冠状动脉(主要为左前降支)。当患者在冠脉搭桥术后合并同侧锁骨下动脉严重狭窄时,因同侧锁骨下动脉-肱动脉以远路径供血不足,诱发对侧椎基底循环通过同侧椎动脉逆流,以及冠脉循环通过同侧胸廓内动脉窃血而供应同侧上肢以远血管。导致锁骨下动脉狭窄的最常见病因为动脉粥样硬化,其次少见的包括动脉炎、胸廓出口综合征等,其中左侧锁骨下动脉狭窄多见,主要与左锁骨下动脉从主动脉弓直角发出易造成湍流和诱发动脉粥样硬化有关。大部分患者静息状态下无明显临床表现,在患侧上肢运动后可出现手臂疼痛、发麻、乏力、发冷等肢体缺血症状,头晕目眩、晕厥等椎基底循环缺血症状,以及心绞痛,心梗等冠脉循环缺血症状。

作者指出,虽然锁骨下动脉狭窄处超声可表现为收缩期流速增加,频谱增宽,达峰时间延长(图 1),梗阻以远动脉的频谱由三相波或双向波变为单向波,这些都是诊断锁骨下动脉狭窄的直接超声证据。然而,受患者声窗和血管探头的限制,锁骨下动脉超声探查在临床并未常规开展,且只有不到 10% 的锁骨下动脉梗阻疾病患者出现收缩期锁骨下动脉流速改变。而由于同侧椎动脉窃血程度与锁骨下动脉狭窄程度呈正相关,因此利用同侧椎动脉频谱特征来预测锁骨下动脉狭窄程度这一经典方法的优势突出。

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图 1 65 岁冠脉搭桥术后急性非 ST 段抬高型心梗患者的影像学表现。图 A 为左锁骨下动脉频谱多普勒,示收缩期高速而舒张期低速的湍流;图 B 为左侧椎动脉频谱,示收缩中期切迹(最低点流速反向,跨过基线水平),收缩早期和舒张期尚为正向血流;图 C-D 为 CTA 三维重建和 DSA 明确诊断狭窄部位(箭头)

正常的椎动脉血流在收缩期和舒张期均为正向血流。当出现锁骨下动脉窃血时,早期椎动脉的多普勒频谱表现为,收缩早期快速的前向流速上升曲线,而后突然下降,从而产生收缩中期切迹。切迹最低点流速与舒张末期流速的关系,可以用于判断锁骨下动脉窃血的程度。随着锁骨下动脉狭窄加重,椎动脉频谱收缩中期切迹进一步加深,直到切迹最低点流速低于舒张末期流速,进一步跨过基线水平,而致收缩期频谱变为双向波形。收缩期双向血流,尤其是当逆向血流成分大于收缩早期的正向血流成分时,提示严重的锁骨下动脉狭窄。椎动脉正向血流通常在舒张期恢复。随梗阻越来越严重,舒张期血流也开始出现反转,从而最终导致收缩期和舒张期均出现反向血流(图 2)。

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图 2 同侧椎动脉频谱波形随锁骨下动脉狭窄程度增加而变化的示意图。第 1 阶段为椎动脉正常血流频谱;第 2-3 阶段椎动脉收缩中期切迹形成,但切迹最低点流速 ≥ 舒张末期流速,提示隐匿型锁骨下动脉窃血;第 4-5 阶段椎动脉收缩中期切迹最低点流速<0,反向跨过基线水平,形成双向波形,提示部分型锁骨下动脉窃血;第 6 阶段椎动脉出现全心动周期反向血流,提示完全型锁骨下动脉窃血。随着锁骨下动脉狭窄程度增加,椎动脉舒张期血流也由早期的增加变为不可逆地逐渐递减,最后反向。Systolic:收缩期;diastolic:舒张期

作者最后总结,冠脉搭桥术前,常规筛查锁骨下动脉狭窄能降低患者术后出现心肌缺血并发症的几率。目前的指南只是推荐对于此类患者,在术前行颈动脉超声检查来排除动脉粥样硬化的危险因素。而单纯的颈动脉超声往往会忽略锁骨下动脉的检查,尤其当椎动脉未出现明显反向血流时。因此,建议超声医师把握椎动脉频谱波形特点与锁骨下动脉狭窄不同分级程度之间的相关性,从而为临床提供更有利的术前资料。

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编辑: 刘德泉

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