气胸:妙用组织多普勒超声可有大收益

2017-12-16 20:02 来源:丁香园 作者:王译斌
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尽管目前 CT 仍是目前诊断气胸的金标准,而超声因其自身优势越来越受到急诊科医师的青睐。有报道指出,对于平卧位气胸患者,超声诊断的敏感度和特异度分别高达 100% 和 99%,且较胸片更为敏感。来自美国的 Rose G 等学者对气胸的超声诊断要点进行了总结,并首次提出组织多普勒技术在其中的妙用,文章发表于 2017 年第 11 期 Am J Emerg Med 杂志。

作者首先回顾了正常肺超声的主要特征,包括:(1)探头纵切胸廓时,B 超表现为" 蝙蝠征",由中间的高回声胸膜线(脏层和壁层胸膜界面)和两侧肋骨声影形成(图 1);(2)脏层与壁层胸膜之间因呼吸相互接触和滑动,产生 「肺滑动」;(3)在 B 超的基础上,正常 M 超表现为由 「肺滑动」所产生的 「海滩征」,即声像图的上面部分是由静止不动的皮下组织形成的平行线组成,而图像下面部分则是由「肺滑动」造成的颗粒样回声(图 2)。 

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图 1 低频探头显示的正常肺脏二维超声。「蝙蝠征」由中央的胸膜线和两侧的肋骨声影构成(箭头)。胸膜线深面可见与之平行的 A 线(三角符号)


图 2 低频探头显示的正常肺脏 M 型超声。胸膜线(三角符号)上方由平行线组成,其深面可见颗粒样回声,即「海滩征」

当出现气胸时,因为气体进入胸膜腔而阻断脏、壁层胸膜的相互接触和滑动,且胸膜腔内气体产生的声阻抗增加,阻断了超声向脏胸膜深面穿透,将出现以下的声像图改变:

(1)二维超声:正常的「肺滑动」消失;

(2)M 超:正常的 「海滩征」 消失,取而代之的是整个图像由浅至深的平行线,又被形象地称为「条形码」或「平流层」征(图 3)。

(3)能量多普勒超声:将取样框至于胸膜线,逐渐调大增益,正常时可检出胸膜线深面「肺滑动」产生的多普勒伪彩信号,而气胸时该信号消失(图 4 和图 5)。需要注意的是,该技术的局限性在于:探头移动所产生的动态伪像和增加增益所带来的噪声伪像可能被误判为「肺滑动」。

(4)组织多普勒超声:将取样框置于胸膜线水平,量程调至 0±20 cm/s(组织运动水平)。正常「肺滑动」表现为正负向的频移信号,其中正负向取决于「肺滑动」与声束的角度,而气胸时该信号消失(图 6 和图 7)。该技术的局限性在于:当声束与「肺滑动」方向垂直时,频移信号将丢失,因此需要注意检查过程中适当调整探头和声束。另外,呼吸运动导致的胸廓起伏可能被误判为「肺滑动」,因此需要注意操作过程中将探头压住胸廓的手法,以及取样门务必置于胸膜线水平。


图 3 低频探头显示的气胸 M 型超声。胸膜线(三角符号)深面颗粒样回声消失,均为平行线


图 4 低频探头显示的正常肺能量多普勒超声。胸膜线深面可见多普勒信号


图 5 低频探头显示的气胸能量多普勒超声。胸膜线深面未见多普勒信号


图 6 低频探头显示的正常肺组织多普勒超声。胸膜线下可见正负向多普勒信号


图 7 低频探头显示的气胸组织多普勒超声。胸膜线下未见正负向多普勒信号

作者认为,对于气胸的超声诊断,首先在探头选择上,低频 (5-1MHz) 或者线阵型高频 (10-5MHz) 探头均可使用,以能探查到胸膜线为准。其次,在操作上,取患者仰卧体位(此时气体首先积聚于前胸锁骨中线水平),建议采用纵切胸廓进行探查。当患者水平仰卧位时,气体首先出现在锁骨中线第 5~8 肋间隙;当患者床头抬高 45°仰卧位时,气体则首先出现在锁骨中线第 2~3 肋间隙。检查过程中,应注意结合以上各种声像图特征综合判断,方能将超声在气胸诊断中的应用价值发挥到最佳。

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编辑: 刘德泉

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