新生儿阴囊急症 警惕急性肾上腺出血

2017-12-06 00:15 来源:丁香园 作者:我笨忐忑
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新生儿阴囊急症临床主要表现为阴囊的突发疼痛肿胀,通常是由于睾丸、附睾和阴囊疾病的快速进展造成的,如睾丸扭转、腹股沟疝、睾丸水肿、鞘膜积液等,应尽早诊断并及时治疗,减轻痛苦,挽救睾丸组织。

新生儿急性肾上腺出血也会导致阴囊急症,通常在患儿出生时或产后立即出现,发病率约为 1.7-2.1:1000。意大利的 Shuchi 学者报道了 1 例表现为阴囊急症的新生儿急性肾上腺出血,强调临床医师应认识到急性肾上腺出血和阴囊急症之间的临床联系以及超声在阴囊急症中鉴别诊断的作用,文章发表在 2017 年第 20 期 J Ultrasound 上。

患儿为孕 32 周时的早产男婴,出生后 5 分钟 Apgar 评分 7 分。1 天后患儿一般情况恶化,并中度贫血(Hb 12.6 gm/dl)。2 天后出现右侧阴囊肿胀并皮肤发黑,临时诊断为阴囊皮肤瘀斑和鞘膜积液,并考虑新生儿败血症休克。

行急诊超声检查发现患儿右侧睾丸附睾大小、形态及回声正常,彩色多普勒检查显示右侧睾丸附睾血流正常,排除了急性炎症和睾丸扭转。右侧阴囊壁严重增厚水肿,右侧鞘膜腔积液,液体呈细密低回声,内有少许薄壁间隔。于右侧阴囊根部开始扫查,发现液体延伸进入腹股沟管,提示鞘状突未闭。该处为非管状的实性回声,其内可见大网膜在液体中漂浮,表示该患儿有先天性腹股沟疝。左侧阴囊空虚,于左侧腹股沟管内探及睾丸,其大小及回声正常,说明该患儿左侧睾丸未降(图 A~C)。

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图 A 右侧阴囊横切面显示睾丸及附睾体回声正常,周围可见液性暗区。箭头处为大网膜;++之间为增厚水肿的阴囊壁

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图 B 右侧阴囊纵切面显示正常的右侧附睾。h:附睾头,b:附睾体

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图 C 右侧阴囊纵切面显示液性暗区呈细密低回声,可见些许间隔。液体延伸入腹股沟管提示鞘状突未闭,睾丸附近的实性回声为大网膜(白色箭头),右侧睾丸(绿色箭头)正常

患儿腹膜腔内可探及游离液体,表示同时并发腹部疾病。随后对该患儿行腹部超声检查,发现患儿右侧肾上腺体积增大,中央呈无回声,周围呈低回声。右侧肾上腺的一肢内有一小的低回声病灶(图 D)。左侧肾上腺声像图未见异常。此外,患儿腹腔内有轻中量的游离液体,呈低回声,偶可见间隔。

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图 D 腹部超声显示右侧肾上腺(黑色箭头)体积增大,形态失常。其中一肢可见低回声区(箭头),白色长箭头为右肾

基于上述超声表现,考虑为右侧肾上腺出血造成的腹腔积血通过未闭的鞘状突延伸至右侧阴囊,超声诊断为右侧肾上腺出血伴腹腔积血,右侧先天性腹股沟疝(内含液体及大网膜),左侧睾丸未降。不幸的是,该患儿出现难治性休克并于 2 天后死亡。

作者指出,新生儿肾上腺出血最常见的诱因包括:产伤,滞产,宫内感染,围生期窒息或缺氧,新生儿体重过大,败血症等。该患儿母亲因产前出血于 32 周行剖宫产造成了患儿围生期窒息,具备出血的诱因。当新生儿出现肾上腺出血时,肾上腺被膜破裂使血液流入腹腔造成腹腔积血,当出血量较大造成休克时,临床易误诊为感染性休克。在该个案中,腹腔积液和鞘膜积液具有相似的超声表现(低回声,内可见细小间隔)暗示了二者为同一来源,且腹腔积液(积血)是通过未闭的鞘状突流入右侧阴囊,使阴囊肿胀并皮肤变色,表现为阴囊急症。这一发现结合肾上腺异常提示该患儿存在新生儿肾上腺出血。对于新生儿来说,产后无胎粪排出史以及腹腔积液呈细密低回声,即可排除胎粪性腹膜炎造成的阴囊急症。有时临床医师易忽视新生儿急性肾上腺出血造成的腹腔积血会经未闭的鞘状突流入阴囊,因此当超声检查发现腹腔积液或腹膜后积液伴肾上腺异常时应高度怀疑新生儿急性肾上腺出血。

作者最后提出,超声是诊断和描述各种睾丸疾病的首选方法,同时也可以通过腹部超声检查排除造成阴囊急症的非阴囊原因,这对于明确病因并及时进行睾丸手术是至关重要的。临床医师和影像科医师应了解各年龄急腹症造成的非阴囊原因,并且当肾上腺的影像学检查异常时应考虑肾上腺出血的可能性,这对有发病诱因的新生儿是至关重要的,确诊后应立即采取有效措施抢救患儿。

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编辑: 刘德泉

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