超声如何区分较小附件区肿块的良恶性?

2018-01-08 00:00 来源:丁香园 作者:ANLING小欢
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目前,临床上有多种根据经阴道超声图像等数据区分附件区肿块良恶性的方法,如传统的卵巢恶性肿瘤风险指数(RMI)和国际卵巢肿瘤分析(IOTA)的简易准则(SR)和 logistic 回归模型( LR),但这些方法更适合于中等大小的肿块(直径 4.0~9.9 cm),而对区分直径较小肿块的诊断敏感性低。意大利的 Legge 等人回顾性分析研究了直径<2.5 cm 的附件区微小肿瘤患者的临床资料,总结了其超声特征以及依据超声图像主观评价诊断微小恶性肿瘤的敏感性和特异性,研究成果发表在 2017 年第 11 期 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上。

研究从 7 家超声中心的数据库中调取临床资料,最终确定 129 个直径<2.5 cm 的经手术切除的附件肿块纳入研究。患者在检查时依据 IOTA 的研究要求,进行严格标准化的检查。其中超声检查时,检查者首先将肿块分为良性、交界性和恶性 3 类,然后标明诊断的确信程度(确定良性、良性可能性、不确定但可能为良性、不确定但可能为恶性、恶性可能性大、确定为恶性),最后检查者尝试做出病理诊断。研究中若患者双侧附件区均有肿块,则分析较复杂超声表现的肿块,评估敏感性和特异性时将交界性肿瘤归为恶性。

研究发现,经手术病理证实的良性肿瘤 104 例,交界性肿瘤 15 例,恶性肿瘤 10 例。良性肿瘤以子宫内膜瘤、畸胎瘤、纤维囊腺瘤以及浆液性囊腺瘤常见,其他少见者包括 Leydig 细胞瘤、卵巢甲状腺肿等。侵袭性肿瘤中以上皮来源为主,非上皮来源者 2 例,分别为 Sertoli-Leydig 细胞瘤和颗粒细胞瘤。

超声上,良性肿瘤中的 50% 表现为单房囊肿,而交界性和侵袭性肿瘤无 1 例表现为单房囊肿。侵袭性肿瘤中的 90% 为实性肿瘤,但只有 20% 交界性肿瘤和 19% 的良性肿瘤表现为实性肿瘤。交界性肿瘤中的 73% 表现为单房实性肿瘤,而只有 20% 的良性肿瘤和 10% 的侵袭性肿瘤表现为单房实性肿瘤。

此外,交界性肿瘤有 80% 表现有乳头状凸起,但只有 21% 的良性肿瘤和 20% 的侵袭性肿瘤有此表现。磨砂玻璃样回声在交界性肿瘤(27%)和良性肿瘤(30%)中较常见。所有的侵袭性肿瘤和 80% 的交界性肿瘤内可探及血流信号,而只有 44% 的良性肿瘤、27% 的单房囊肿和 62% 的其它良性病变内可探及血流信号。85% 的良性病变、80% 的交界性肿瘤以及 50% 的侵袭性肿瘤表现为新月症(肿瘤旁边可见正常卵巢组织)。

依据超声特征,检查者主观区分微小肿块良恶性的敏感性为 100%,特异性为 86%。所有 10 例侵袭性肿瘤术前都被准确归为恶性,但术前具体病理类型诊断并不都准确,1 例卵巢上皮癌被误诊为交界性肿瘤,另 1 例子宫内膜癌转移至卵巢的肿瘤和 2 例输卵管上皮癌被误诊为卵巢原发癌(图 1,图 S1),2 例非上皮性恶性肿瘤(1 例 Sertoli-Leydig 细胞瘤和 1 例颗粒细胞瘤)被准确诊断为少见恶性肿瘤(图 S1)。15 例交界性肿瘤术前都被准确归为恶性(图 2,图 S2),但其中有 1 例误归为原发性侵袭性上皮癌。


图 1 灰阶和彩色多普勒超声显示 2 例实性侵袭性肿瘤:图 a 和 b 所示为绝经期卵巢子宫内膜样癌 1A 期,患者无任何症状,同时伴有子宫内膜癌;图 c 和 d 为绝经期输卵管子宫内膜样癌 1A 期,患者无任何症状

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图 S1 2 例微小实性侵袭性肿瘤:图 e 和 f 为高分化 Sertoli-Leydig 细胞瘤,无网状或不均匀成分(圆圈所示),患者为 39 岁未绝经女性,肿瘤周边有正常卵巢组织,内含卵泡;图 g 和 h 为粒细胞瘤,患者为 51 岁绝经期女性,伴异常阴道流血及子宫内膜增厚

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图 2 伴有乳头状凸起的 10 例囊实性交界性肿瘤,图左为二维声像图,图右为相应的彩色多普勒图像

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图 S2 表现为
实性回声的 2 例交界性肿瘤。图 c 中的肿块生长在卵巢表面,图中无回声为子宫直肠凹陷积液

104 例良性肿瘤中有 89 例术前被准确归为良性(图 3),7 例误诊为交界性肿瘤(图 4,图 S4),8 例误诊为侵袭性肿瘤(图 5)。含乳头状凸起的囊腺瘤或囊性腺纤维瘤术前准确诊断为良性。

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图 3 术前被超声检查者准确诊断为良性的 6 例有乳头状凸起的浆液性囊腺瘤或纤维囊腺瘤,其中图 a、d 和 h 中的乳头状突起后方伴声影

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图 4 术前被超声检查者误诊为交界性肿瘤的良性肿瘤,其中图 a~图 h 为4 例良性纤维囊腺瘤/囊腺瘤,图 i 和图 j 为卵巢的子宫内膜瘤,图 k 和 l 为卵巢功能性囊肿。图 e 中的乳头状凸起后方伴声影

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图 5 术前超声检查发现的 10 例微小实性良性肿瘤,部分被误诊为侵袭性肿瘤。其中图 a ~图 g 为 4 例纤维瘤,误诊为侵袭性肿瘤;图 h 和 图 i 为 1 例纤维囊腺瘤,因血流丰富误诊为粒细胞瘤;图 j ~图 m 为 2 例 Leydig 细胞瘤,其中的病例 j 准确诊断,而病例 i 因患者闭经误诊为侵袭性肿瘤;图 n 和图 o 为 1 例脂质细胞瘤,图 p 和图 q 为 1 例基质增生,图 r 和图 s 为 1 例卵巢甲状腺肿,均被误诊为恶性肿瘤

作者指出,在 129 例手术切除的直径 ≤ 2.5 cm 的微小肿块中,所有恶性肿瘤(交界性和侵袭性)和 24% 的良性肿瘤手术原因为肿块可疑恶性。恶性肿瘤证实被普遍认可的超声特点为:非单房囊肿;均含实性成分;80% 的交界性肿瘤有乳头状凸起;所有侵袭性肿瘤和 80% 的交界性肿瘤血流丰富。

以往有研究称,若肿瘤旁边可见正常卵巢组织,则可排除侵袭性肿瘤。但本研究显示,若侵袭性肿瘤特别小,则其旁可见正常卵巢组织。输卵管癌旁也可见正常卵巢组织。

区别含乳头状凸起的交界性小肿瘤和含乳头状凸起的良性小囊肿较为困难,前者的乳头状凸起可能较后者更大,血流更丰富,但二者也有重叠。乳头状凸起后方伴声影被认为是良性纤维囊腺瘤的典型超声表现,一些囊腺瘤和纤维囊腺瘤的乳头状凸起后方可见清晰的声影。一些良性富血供实性肿瘤 (如纤维瘤、纤维腺瘤、Ledig 细胞瘤等)容易与恶性肿瘤混淆。一些小的子宫内膜异位囊肿、皮样囊肿、输卵管积脓积水在表现不典型时也容易与附件区恶性肿瘤混淆。

总之,微小单房囊肿恶性风险极低,但微小非单房肿块,特别是具有实性成分的微小肿块,即便直径很小,也有一定的恶性分险。

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编辑: 刘德泉

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