肠套叠:并非都有靶环征和套筒征

2018-04-23 00:00 来源:丁香园 作者:易春荣
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肠套叠是儿童第 2 常见急腹症,其中以回肠-结肠套叠最为常见(约 90%),而小肠-小肠套叠(SBI)少见,仅占儿童所有肠套叠的 0.4%~17%,且57%~100% 的 SBI 患儿可自发性解套。

超声检查是儿童肠套叠的常用诊断技术,绝大多数肠套叠都有特异性和敏感性高的「靶环状征」和「套筒征」征象,然而美国的 Wu 学者等在 2017 年第 3 期的 Clinical Imaging 杂志上报道了 1 例因肠道肉导致的小肠套叠并肠梗阻病例,提醒超声医师注意非典型的肠套叠。

患儿男,5 岁,因反复餐后呕吐 4 个月、急性腹痛加剧并严重脱水 1 天就诊。

实验检查示代谢性酸中毒、白细胞增多、急性肾功能不全以及慢性贫血。

腹部超声检查发现腹腔内一从左上腹延伸至右下腹的厚壁管样结构(图 1),其内见多个低张力的厚壁肠环,肠环周围环绕液体,液体中见碎屑回声和分隔。腹部 X 光平片示中腹部肠道气体稀少的较大结构(图 2),推挤升结肠和横结肠分别向侧向和往上移位。腹部增强 CT 检查发现高位小肠梗阻,扩张的近端空肠环套住远端长段小肠和肠系膜(图 3), 扩张的套叠空肠管壁明显增厚伴水肿。

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图 1 左下腹的横切面(A 和 B)和纵切面(C)二维超声图示多个低张力厚壁小肠环(长箭头),被包裹在厚壁管样结构中(短箭头)。图 A 的长箭头指示导致肠套叠的 Peutz-Jeghers 息肉

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图 2 仰卧位腹部 X 光平片示肠道气体缺乏,中央腹部密集影结构(箭头)分别在侧向和往上方推挤升结肠和横结肠

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图 3 增强 CT 冠状面图像示长段小肠肠套叠,扩张的厚壁近端空肠肠管内包含有小肠环(长箭头),小肠环包埋肠系膜(短箭头)

临床立即行剖腹探查术,术中见长段不可解套的空肠-空肠套叠,导致肠梗阻和肠缺血坏死(图 4A),坏死肠袢长约 40 cm,引起肠套叠的息肉直径约 4 cm(图 4B)。该息肉术后病理诊断为 Peutz-Jeghers 错构瘤息肉。

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图 4A 术中图像显示在原位水平的膨胀肠套叠包块;图 4B 切除的坏死小肠段切开后,显示悬吊于肠壁的 Peutz-Jeghers 息肉(箭头)

作者指出,SBI 通常发病年龄较大(平均为 4.6 岁),而回肠-结肠套叠倾向于更小年龄的患儿,通常小于 2 岁。与回肠-结肠套叠不同,SBI 自发解套的比例高( 57%~100%)。SBI 的临床症状体征通常不具特异性,可表现为呕吐、腹痛、发热和罕见的可触及性腹部肿块。

SBI 典型的超声表现包括肠套叠包块,横切面呈「靶环征」,纵切面呈「套筒征」,特异性和敏感性高。回盲肠套叠多在右下腹回盲瓣附近,空肠-回肠和回肠-回肠套叠常见于左侧腹部脐区。小肠-小肠套叠通常直径为 2~3 cm,而回肠-结肠套叠的直径通常较大,多为 3~5 cm,通常位于右下或右上腹。

可自发解套的 SBI 的声像指征包括:(1)包块长度<3.5 cm;(2)可见蠕动;(3)外壁薄,壁厚<3.3 mm;(4)无明确致套病因(如较大息肉、梅克尔憩室、肠重复囊肿等)。

由于自发解套的 SBI 与需要手术干预的 SBI 的声像表现重叠,SBI 的临床治疗存在争议。Munden 等建议,当肠套叠长度超过 3.5 cm 时,应当手术治疗。考虑到延迟手术存在肠缺血坏死、穿孔以及肠系膜动脉栓塞高风险(42%~54%),若套叠肠管长度<3.5 cm,则应根据症状体征等临床信息综合评估,以决定保守或手术治疗。 

作者指出,影像科医师应该认识 SBI 非典型的声像表现,如多个厚壁扩张的小肠环被厚壁管样结构包裹包块,而非「靶环征」、「套筒征」包块,可有助于及早诊断和及时手术治疗。

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编辑: 刘德泉

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