前置血管:产前诊断及产后结局

2018-05-19 00:16 来源:丁香园 作者:贾化平
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前置血管(vasa previa)是指走行于胎膜间、缺乏华通胶保护的脐血管出现在宫颈内口上方、胎先露下方的状态。若未能产前诊断,在前置血管破裂时,可导致胎儿死亡或其他严重围产期疾病,其围产期死亡率极高。超声检查可在产前发现前置血管,从而引导临床在胎膜破裂前施行及时恰当的措施,防止围产儿死亡。美国亚特兰大母婴医学中心的 Kulkarni 等学者评估了常规筛查血管前置的准确性和有效性,分享了他们的诊断经验,文章发表于 2018 年第 3 期的 J Ultrasound Med 杂志上。

研究通过搜索所在母婴医学中心 2009 年至 2017 年间的数据库,共检索到 35 例确诊的血管前置病例。产前超声检查时,经二维超声和彩色多普勒尽可能显示脐带插入胎盘的情况。若存在胎盘低置或有低置危险因素时,如中孕期胎盘低置、多胎妊娠、帆状脐带插入、双叶胎盘或副胎盘、体外受精等情况时,常规行经阴道彩色和脉冲多普勒超声在宫颈上方寻找有无前置的血管(图 1)。此外,无论是出于测量宫颈长度还是有其他指征,只要患者行经阴道超声扫描,也均常规在宫颈上方使用彩色和脉冲多普勒超声排查血管前置。 

前置血管的超声诊断标准包括:(1)脐血管无华通胶保护,且位于宫颈内口上方或紧邻宫颈内口;(2)经阴道超声显示血管距离宫颈内口 < 4 cm ,且固定在胎膜上;(3)多次检查中均可见,且在母亲体位改变后仍持续存在。血管前置界临床诊断标准为:胎膜破裂时阴道出血,伴即刻胎儿心率异常和分娩时发现胎膜血管破裂。

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图 1 经阴道脉冲多普勒超声检查在宫颈上方显示脐动脉血流频谱,证实诊断为血管前置

研究发现,在确诊的 35 例前置血管中,有 33 例遵循产前筛查方案在产前获得诊断,诊断时的平均胎龄为 35 周,确诊后孕妇服用类固醇药物,服药时的平均胎龄为 32 周,且大多数病例分娩前未重复服药。所有 33 例患者均进行了剖宫产,其中有 21 例为择期手术,其余 12 例为紧急剖宫产,包括 8 例早产,2 例胎膜破裂,2 例阴道出血。所有分娩的新生儿均全部存活。另外有 2 例未按产前筛查方案进行,产前未能获得诊断,分别在分娩时发生出血和胎儿窘迫,进行了紧急剖宫产。

研究还发现,部分前置血管可自行消退。此外,即使进行经阴道彩色多普勒成像检查,若血管横行于宫颈上方,声像图矢状面上呈小圆形低回声结构,容易漏诊(图 2);而若血管矢状走行时,则因显示为线状结构,则很容易辨认(图 3)。尽管研究中及时使用类固醇药物,但分娩后新生儿仍有较高比例出现呼吸窘迫综合征。作者还提到,部分前置血管病例并未发现相关的危险因素(图 4)。

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图 2 A 前置血管二维超声图像示血管横行于子宫颈上方,表现为宫颈上的圆形低回声结构(箭头示)。双星号示宫颈内口,单星号示宫颈外口,h 示胎儿头部;图 B 为同一患者的彩色多普勒图像

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图 3 经阴道彩色多普勒显示前置血管纵行于宫颈之上,血管呈线状外观,很容易辨认。箭头指向宫颈内口,h 示胎儿头部

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图 4 经腹超声检查显示血管前置。患者并无相关危险因素,脐带插入正常,单叶胎盘,无低置,然而检查中发现脐血管(箭头示)于子宫颈内科(C)处由胎盘一侧走行至另一侧。b:膀胱

作者指出,产前超声超声准确诊断前置血管的主要目的是预防死产和围产期疾病,若未能产前准确诊断,其围产期死亡率可高达 56%,若能产前明确诊断,则产后存活率近 100%。目前,以血管到宫颈内口的距离诊断血管前置仍存在争议,作者认为若该距离在 2~5 cm 时,应注意其潜在危险,应在知情同意情况下基于个案选择处置方案。

作者认为,应用美国超声医学会的标准对血管前置进行常规超声筛查,几乎总能取得良好的效果,可以有效防止围产儿死亡,建议将前置血管作为常规产科超声筛查项目。

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编辑: 刘德泉

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