超实用:颈部良恶性淋巴结的超声鉴别

2018-06-17 08:56 来源:丁香园 作者:谢文婷
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高分辨率超声在鉴别良恶性淋巴结中有较高的灵敏度、特异性和准确性,但单一的超声表现在鉴别诊断时存在局限性,应与临床病史及灰阶超声、彩色多普勒等特征相结合。美国学者 Prativadi 等从淋巴结大小、形状、边界、淋巴门、回声及血流分布和阻力指数值等方面总结了颈部良恶性淋巴结的超声鉴别要点,文章发表在 2017 年第 5 期的 Semin Ultrasound CT MR 杂志上。

大小

颈部淋巴结的大小因位置及性别不同而存在差异,上颈部包括下颌下及 II 区淋巴结较其他部位大(图 1)。鉴别良恶性淋巴结的阈值尚无统一标准,以短轴径 0.5 cm、0.8 cm、1 cm 为标准的均有报道。反应性增生淋巴结可能较恶性大(图 2)。因此,淋巴结大小不应作为良恶性鉴别的依据。

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图 1 正常 IIA 区淋巴结的长轴及短轴切面,见淋巴门回声,形状指数<0.5


图 2 反应性增生淋巴结。图 A 为下颌下触及痛性肿块的横断面声像图,超声见>3 cm 的低回声;图 B 为该淋巴结 2 月后随访彩色声像图,见淋巴结缩小,可见淋巴门回声,确诊为反应性增生淋巴结

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图 3 未见增大的恶性淋巴结。左甲状腺乳头状癌患者的左颈部淋巴结横断面,淋巴结较小,但形态异常呈圆形,且回声极低,无淋巴门

形状

正常淋巴结呈椭圆形或肾形(图 4)。反应性增生导致淋巴结弥漫性增生和皮质增宽,但保持正常形态(图 5 和图 6)。恶性淋巴结多失去正常形状,常呈圆形(图 7)。有学者提出「形状指数」描述淋巴结形状,即淋巴结短轴与长轴比值。良性淋巴结形状指数<0.5,恶性>0.5。形状指数是鉴别良恶性淋巴结较好指标(图 8),但也并非绝对,下颌下及腮腺淋巴结形态较圆,淋巴结结核的形态也较圆(图 9)。


图 4 正常淋巴结长轴声像图呈肾形


图 5 继发于上呼吸道感染的反应性增生淋巴结。图 A 和 B 分别为左颈 IIA 区淋巴结的长轴及短轴声像图,呈椭圆形或肾形,皮质增宽


图 6 继发于扁桃体脓肿的反应性增生淋巴结长轴声像图


图 7 淋巴结转移。图 A 和 B 为肾细胞癌患者右颈 IIA 区淋巴结长轴及短轴声像图,见圆形不均匀性低回声(图 A 长箭头),淋巴门未见显示,其旁另见一转移淋巴结(图 B 短箭头)

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图 8 形状指数。图 A 和 C 分别为良性淋巴结的长轴和短轴声像图,图 B 和 D 为其测量模式图。所示淋巴结长轴至少是短轴的 2 倍,形状指数<0.5,提示良性病变

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图 9 淋巴结结核。活动性肺结核患者左颈淋巴结横切面见数个增大圆形低回声

边界

良性反应性淋巴结由于周围组织炎症而表现为边界不清或模糊,恶性淋巴结由于结节内肿瘤侵犯及异常淋巴结与周围组织声阻抗增加所致通常边界清晰。单纯边界清晰度不能鉴别良恶性淋巴结,但在确定恶性病变的情况下,边界不清提示包膜外侵犯。与边界清楚或模糊相比,边缘不规则仅见于恶性,这是由于恶性肿瘤起源于或侵犯部分淋巴结导致皮质偏心性增宽(图 10)。相邻淋巴结融合提示恶性病变,常提示肿瘤包膜外浸润(图 11)。淋巴结融合也可见于淋巴结结核及放射治疗后改变(图 12)。

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图 10 转移性淋巴结局部皮质增厚。非霍奇金淋巴瘤患者增大淋巴结长轴声像图见局部皮质增厚


图 11 左颈转移性淋巴结相互融合。图 A 为非霍奇金淋巴瘤患者左颈淋巴结长轴切面见淋巴结相互融合;图 B 为淋巴瘤患者右腹股沟淋巴结长轴切面见多个淋巴结融合


图 12 结核淋巴结相互融合。活动性结核患者左颈淋巴结短轴(A)及长轴(B)切面见多个低回声相互融合

淋巴门

良性淋巴结门部可见,由淋巴窦、动静脉、脂肪组织构成(图 13)。恶性淋巴结由于肿瘤浸润正常淋巴结组织消失而导致门部结构消失(图 14)。由于大部分淋巴结结核淋巴门破坏消失,因此对淋巴结结核的诊断存在困难(图 15)。

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图 13 良性淋巴结的长轴(A)及短轴(C)淋巴门声像图及其相应示意图(B、D),中央门部回声常提示良性病变


图 14   未见淋巴门回声。图 A 为左肾肿块患者左颈淋巴结长轴及短轴声像图,肿大淋巴结未见门部回声;图 B 为增强 CT 见肾脏肿瘤,腹膜后淋巴结肿大,病理证实为左肾透明细胞癌;图 C 为良性淋巴结门受恶性肿瘤侵犯逐渐消失的示意图

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图 15 活动性结核病患者颈部淋巴结短轴切面见淋巴结成簇出现,均未见门部回声

淋巴结回声

正常淋巴结含低回声皮质及高回声淋巴门,良性反应性淋巴结表现为淋巴组织增生,因而保持正常结构。恶性淋巴结也存在相对低回声的皮质,但是一般会出现其它可疑征象如淋巴门消失、圆形。因此低回声不能独立鉴别诊断良恶性淋巴结,需其它超声表现来辅助鉴别,如坏死、异常高回声、钙化与微钙化及假性囊肿。囊性坏死高度提示恶性病变且常出现于头颈部鳞状细胞癌,也可见于甲状腺癌淋巴结转移及淋巴结结核(图 16 和 17)。囊性坏死在淋巴瘤中少见,除非疾病晚期或放射治疗后(图 18)。颈部恶性淋巴结出现钙化多见于甲状腺乳头癌、乳腺癌、粘液性结肠癌、粘液性卵巢癌及成骨肉瘤(图 19)。淋巴结受淋巴瘤侵犯出现典型「假性囊肿」征,即淋巴结表现为低至无回声(图 20)。


图 16 坏死性转移性淋巴结。图 A 为甲状腺乳头状癌术后患者左颈淋巴结长轴声像图,见增大淋巴结伴囊性变;图 B 为该颈部近中线见另一淋巴结伴囊性变

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图 17 坏死性结核性淋巴结。活动性淋巴结结核患者左颈淋巴结短轴切面见增大淋巴结伴中央坏死

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图 18 治疗后囊性变。淋巴瘤患者目前行化疗及放疗,左颈淋巴结彩色多普勒短轴切面见微囊性变(箭头)


图 19 钙化性转移性淋巴结。图 A 为甲状腺乳头状癌患者右颈淋巴结长轴及短轴声像图,示转移性淋巴结内部钙化,后方伴声影;图 B 为左侧乳腺癌患者左颈转移性淋巴结短轴切面,低回声淋巴结中部见钙化灶

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图 20 淋巴瘤网状外观。非霍奇金淋巴瘤患者淋巴结长轴切面,见增大的淋巴结内部出现细微的低回声线,淋巴门消失,形态不规则

血管

彩色多普勒评估血管分布及和血流阻力可用于疑似病例的诊断。据报道,结合灰阶超声,血管类型鉴别良恶性淋巴结的灵敏度及特异性更高。淋巴结有 4 中类型的血管分布,即(1)门部血流:规则的门部血流信号;(2)周边血流信号:周边血流信号,门部无血流信号;(3)混合和周边血流信号:门部及周边见血流信号;(4)无血流信号。

正常淋巴结和良性淋巴结为门部血流,无周边血流(图 21),颈后三角及腮腺淋巴结由于较小而在超声上无血流信号,恶性淋巴结包括转移性及淋巴瘤呈混合性或周边血流信号(图 22)。

血管阻力(包括阻力指数和搏动指数)在淋巴结诊断中存在争议。鉴别良恶性的阻力指数或搏动指数的阈值尚未广泛应用,有报道指出阻力指数>0.7 或搏动指数>1.4,检测恶性淋巴结的灵敏度分别为 86% 和 80%,特异性为 70% 和 86%。反应性淋巴结由于炎症导致血管扩张,阻力指数更低。恶性淋巴结由于恶性细胞对血管的浸润压迫导致阻力指数增加。


图 21 正常门部血管分布。图 A 和 B 为正常颈部淋巴结彩色多普勒长轴与短轴声像图,见门部血流信号

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图 22 恶性淋巴结异常血流信号。彩色多普勒长轴见低回声、门部结构消失及周边血流信号的异常淋巴结

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编辑: 刘德泉

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