孕早期出血:莫忘宫颈静脉曲张

2018-06-23 18:44 来源:丁香园 作者:傅乐
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宫颈静脉曲张是产科出血的一种罕见原因,通常孕中期及孕晚期才出现症状,孕早期较难发现。美国的 Wax 等报道了 1 例孕早期宫颈静脉曲张出血且自行消退的病例,文章发表于 2018 年第 3 期的 J Clin Ultrasound 上。

孕妇 40 岁,体外受精后双绒毛膜双胎妊娠。孕 12 周时,阴道出血(鲜红色,300 ml),红细胞压积由 34.9% 急剧降至 28.9%。经阴道超声检查提示为双胎妊娠,分别为前位胎盘及低置后位胎盘。宫颈内口和宫颈内充填一弯曲的低回声结构(图 1),其内可见丰富的静脉血流(图 2 和图 3),符合子宫下段及宫颈内静脉曲张的诊断。MRI 未发现盆腔动静脉畸形或盆腔血栓。

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图 1 孕 12 周经阴道矢状面灰阶超声图像,可见宫颈内口和宫颈内充填一弯曲的低回声结构 (箭头示)。星号示低置后位胎盘下缘 

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图 2 孕 12 周经阴道矢状面灰阶超声图像,PDI 示宫颈内口和宫颈内的血流情况 

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图 3 PW 示静脉频谱,提示为宫颈静脉曲张

患者对后期妊娠的潜在风险进行详尽咨询后,选择继续妊娠。孕 19+4 周检查时发现低置胎盘消失,22+4 周后未见宫颈静脉曲张。孕 33 周时因一胎出现难治性早产伴先露异常,遂行剖腹产分娩。患者及新生儿术中及术后无特殊,术后第 4 天出院。

作者指出,宫颈静脉曲张与低胎盘植入、孕妇年龄 ≥ 35 岁、多次妊娠及体外受精有关。宫颈静脉曲张是孕期阴道出血的罕见原因,发生率及无症状患者的出血率目前尚不明确,但实际发生率可能比报道更高。宫颈静脉曲张通常发生在妊娠中晚期,可能与血管容积增加、心输出量增加、静脉回流增多等因素相关。

既往研究证实,宫颈静脉曲张或比浆膜下或间质静脉曲张更早发生出血。临床处置应根据患者血流动力学、临床病程、孕龄等采取个体化处理方法。早产宫缩可能降低宫颈扩张程度,进而导致静脉曲张破裂,因此建议应用促胎儿成熟的糖皮质激素。阴道填塞治疗静脉曲张出血疗效尚不确定。为避免或治疗临床上宫颈静脉曲张出血,可选择剖宫产。也可在宫颈静脉曲张消退后、无剖宫产手术指征时,行阴道分娩。分娩前应做好大量输血和子宫切除术的准备。据报告,宫颈静脉曲张在分娩 3 天至 6 周内可能消退,但患者再次妊娠可否复发及风险尚不得知。

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编辑: 刘德泉

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