超声造影：在肿瘤诊断和介入治疗中的最新应用

超声造影（CEUS）在肿瘤学的应用价值显而易见，实体恶性肿瘤可通过特征性的增强模式得以确认，而且还可根据通过肿瘤血管的变化来确定对治疗的反应。美国学者 Gummadi 等撰文对 CEUS 在肿瘤学中的新进展进行了综述，文章发表在 2018 年第 4 期 Abdom Radiol 杂志上。

1. 超声造影剂

目前有多种超声造影剂有售，其安全性好，可应用于肝肾功能受损的患者，无放射性，报道的副作用相对较轻，包括头痛、头晕、恶心和极少的过敏反应。

在美国，超声造影剂 Opsion、Definity 和 Lumason 被批准用于超声心动图检查，后者还被批准用于肝脏超声检查，Sonazoid 虽在美国未获准使用，但在韩国、挪威和日本被批准用于肝脏局灶性病变。

2. 技术考虑

超声造影并不适用于一般性检查。与 CT 或 MRI 不同，超声造影甚至比传统超声更依赖操作者，这可能成为许多机构采用超声造影的障碍。

为避免气泡空化/破坏，应使机械指数 (MI)  <0.3。检查时建议使用分屏模式，在 CEUS 图像旁边显示灰阶图像以改进解剖定位，并记录每一可疑病变的超声造影动态影像。为避免破坏造影剂气泡，静脉注射时应采用 20 G 以上导管。通常建议团注给药，但若需要定量增强分析或扩大检查，也可输注。若需重新检查，应在现有微泡完全消除后重复注射，通常为 5-10 分钟后。

3. 局灶性病变特征

3.1 肝局灶性病变

与 CT 或 MRI 造影增强相似，肝局灶性病变也可通过 CEUS 的增强时间和三期增强模式来确定其特点（表 1）。通常，良性病变倾向于整个门脉相和延迟相都保持强化 (不包括单纯性囊肿)，可根据其增强模式加以区分。恶性病变的动脉相强化程度参差不齐，门脉相及延迟静脉相明显廓清。2017 年，美国放射学学院 (ACR) 基于这些特征发布了的 CEUS Li-rads 系统，以规范肝细胞癌的诊断。

表 1 肝脏局灶性病变的 CEUS 表现

典型应用：患者女，33 岁，CT 增强扫描显示肝左叶 1.2 cm 的不确定性低密度病变，欲行超声引导下肝活检。经讨论，首先行 CEUS 检查发现病变大小 1.4×1.3×1.6 cm，动脉期周围不连续球状强化 (从图像左侧延伸到病变中心)，无廓清 (图 1)。病变确定为血管瘤，未再活检。

图 1 CEUS 示肝脏病变 (箭头) 周围不连续的球状强化 (从图像左侧开始延伸至病灶中心)，中心进行性充盈，持续强化，符合血管瘤。A，团注后 16s；B，团注后 39 s；C，团注后 167 s

3.2 肾局灶性病变

肾脏实性肿块若 CEUS 造影后增强并早期廓清高度提示恶性，肾静脉血栓若造影后增强则可提示为瘤栓，肾脏囊性肿块 CEUS 后若出现结节状或较厚分隔强化和/或病变处不均匀斑片状强化则提示恶性。相反，良性病变通常无强化或表现为薄的微弱强化的分隔。

典型应用：患者男，88 岁，非增强 CT 扫描发现外生性肾脏肿块 (图 2A)。因患有慢性肾病，行 CEUS 发现复杂囊性病变内无强化，符合良性出血性或蛋白质性囊肿 (图 2C)。

图 2 A，CT 显示左肾较大外生性肿块 (箭头)；B，灰阶超声显示伴分隔的复杂囊性病变；C，超声造影显示内部无强化，考虑良性病变

4. 介入操作的影像引导

超声造影有助于区分肿瘤活跃生长区和坏死/囊性区，为介入穿刺活检提供实时影像指导，避免活检取样误差。此外，肿瘤灌注的即时分析还能对热消融治疗的反应进行实时反馈。

典型应用：患者男，65 岁，有黑色素瘤史，增强 CT 显示左侧腹壁 8 cm 肿块 (图 3A)，外院多次超声和 CT 引导下的穿刺活检均仅发现坏死碎屑。CEUS 引导下行 18 G 针穿刺活检，将病灶中增强部分定为穿刺目标 (图 3C)，最终病理结果符合转移性黑色素瘤。

图 3 活检造影增强引导。(A) 在已知转移性黑色素瘤背景下，增强 CT 扫描显示左侧腹部肿块 (箭头)，大小约 8x4x5 cm。(B) 灰阶超声显示大小约 8x4x5 cm 复杂的低回声病变。(C) 对同一病灶进行超声造影，显示清晰的灌注区 (星形) 和缺乏灌注的区域。活检针 (箭头) 穿过有灌注的病变区 (星形)。强化差的区域 (三角形) 代表病变的低灌注或坏死区域，这些区域不太可能提供明确的诊断。

5. 淋巴结的评估

CEUS 鉴别良恶性淋巴结价值有限，但若在肿瘤周围注射超声造影剂，则造影剂会沿相邻的淋巴管分布，从而可行实时追踪，与使用标准蓝色染料和示踪剂识别前哨淋巴结相比，CEUS 无需手术切开。然而，CEUS 辅助术前前哨淋巴结定位目前尚处实验阶段。

6. 肿瘤局部治疗后的早期评估

肿瘤的局部治疗包括冷冻消融、高温消融 (如微波消融)、经动脉化疗栓塞 (TACE) 、经动脉放射栓塞 (TARE) 等方法，CEUS 可能有助于肿瘤局部治疗后的早期评估，并作为有 MRI 或 CT 造影剂禁忌症患者的一种辅助评估方法。

典型应用：患者男，74 岁，CT 扫描显示右肾 3.4 cm 可强化肿块，考虑肾细胞癌 (图 4A)。由于患者不适宜外科治疗，行经皮冷冻疗法。术后 8 个月时 CEUS 检查显示消融后的空腔内无任何结节增强成分，表明治疗完全 (图 4C)。

图 4 右肾可疑恶性肿块冷冻消融后的超声造影监测。A，增强 CT 示右肾 3.4 cm 病变伴软组织增强，考虑肾癌；B，右肾二维声像图；C，冷冻消融后 CEUS 图像显示消融腔内无强化，微小的周边强化提示术后瘢痕，无存活肿瘤

典型应用：患者男，65 岁，MRI 扫描显示为肝 Ⅵ 段 2.8 cm 病变，有动脉强化 (图 5) 和延迟期的快速廓清，确诊为肝细胞癌。患者经肝右动脉 Ⅵ 段分支行阿霉素药物洗脱珠的 TACE，1 周后行 CEUS 检查发现部分病灶仍有强化，符合残余存活肿瘤 (图 5C)，后经 MRI 证实

图 5 肝细胞癌经动脉化疗栓塞 (TACE) 后增强超声监测疗效。A，TACE 治疗前增强 MRI 发现 Lirads 5 类病变 (箭头)，动脉期增强，延迟期快速廓清；B，灰阶超声无法显示治疗后的病变；C，同一声窗的 CEUS 显示病灶部分增强 (箭头)，考虑肿瘤残留

结论

自 20 世纪 60 年代以来，CEUS 取得了显著进展，已成为介入放射科医师解决诊断难题的有效工具。最新应用包括病灶定位和疗效监测，随着 CEUS 在介入肿瘤学中创新作用的不断成熟，将对临床研究和工程创新产生重要的推动作用。