肩肘关节:超声诊断和引导下治疗

2018-08-26 22:03 来源:丁香园 作者:贾化平
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美国匹兹堡大学运动外科医学中心学者 Lin 等在 2018 年第 9  期的 J Am Acad Orthop Surg 杂志上发表了一篇综述,对超声在肩部及肘部的应用进行了总结。

1. 肩部超声检查

1.1 肩部旋转肌群

肩部超声检查需纵向和横向扫查。冈上肌腱在手臂内旋状态检查以暴露肩峰下的止点。纵向切面上,冈上肌腱表现为三角肌深面突出的低回声纤维束,逐渐变细,附着于大结节。岗下肌腱和小圆肌腱在手置于对侧肩部时检查,肩胛下肌腱最好在手臂外旋状态检查,可以追踪其从小结节中部直至深部喙突的行程。

术后肩部动态超声检查可发现静态检查(如 MRI 和 CT)所不能发现的异常。超声造影可用来评价肩袖修复后的血流状态。超声还可评估全肩关节置换术后肩胛下肌的完整性,以及观察肌腹萎缩和脂肪浸润情况以评估慢性肩袖撕裂和剩余肌肉功能。

钙化性肌腱炎常发生于冈上肌腱,且较其他部位更易疼痛,几乎所有钙化均发生在肌腱与骨连接处的 1 cm 范围内,超声可用于诊断钙化性肌腱炎。

1.2 肱二头肌长头肌腱

前肩部疼痛仅凭病史和体格检查可能难以诊断,其鉴别诊断包括二头肌长头腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱炎、撞击综合征、钙化性肌腱炎和盂上唇撕裂等。超声引导下利多卡因注射可作为诊断前肩部疼痛损伤最小、精确而快速的方法,还可协助制定术前计划。

检查肱二头肌长头时,手臂置于自然位,肘部弯曲 90°。肱二头肌长头沿肱骨前外侧结节间沟走行,呈椭圆形回声结构,周围有厚 1~2 mm 滑液,超声引导下可更准确注射到二头肌腱鞘内。

1.3 盂唇-关节囊复合体

盂唇是关节窝附近的三角形高回声结构,超声对盂唇分类(正常、退行性变或撕裂)与关节镜的一致性可达 86%。超声动态检查有助于发现 Hill-Sachs 损伤、关节窝边缘骨折、盂唇撕裂和关节囊-韧带损伤。其中有报道称,超声检查准确发现了22 例肩关节前部不稳的患者中的20 例 Hill-Sachs 病变。超声对关节窝缘骨折和前唇撕裂的评估,要求手臂放置在 90°外展位,做旋转运动,探头放置在腋下,正确诊断 95% 的盂唇撕裂、10 例关节窝缘骨折及 9 例无关节窝缘骨折。动态超声检查盂唇运动可辅助盂唇撕裂的检测。

2. 肘部超声检查

2.1 屈肌和伸肌肌腱

内上髁炎 (高尔夫球肘) 和外上髁炎 (网球肘) 是常见的屈肌腱和伸肌腱损伤。为避免各向异性,超声检查时探头应平行于肌腱长轴,垂直肌腱横轴 (图 1)。上髁炎可表现为肌腱内的无回声或低回声区,或肌腱的局部增厚区,或血流信号增多区、或肌腱内钙化区。

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图 1 肘关节声像图显示前臂伸肌总肌腱插入外上髁 (LEP)。RH:桡骨头 

2.2 尺侧副韧带

尺侧副韧带 (UCL) 损伤最常见于棒球投手。超声可用于评估 UCL 的完整性,并动态评估撕裂的严重程度 (图 2)。有报道称,经超声对棒球运动员赛季前后的肘关节检查,发现肘关节内侧软组织结构出现适应性变化,包括 UCL 异质性和增厚、肱尺关节间隙松弛增大、尺神经横截面积增大等。

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图 2 肘关节声像图显示尺侧副韧带插入尺骨冠状突 (CP)。MEP:内上髁

2.3 肱二头肌远端肌腱

肱二头肌远端肌腱断裂罕见。若肌腱撕裂或断裂,由于腱膜不完整,超声检查(图 3)可作为 MRI 的替代诊断方法,可量化评估肌腱的回缩程度,若回缩> 8 cm,则提示腱膜断裂。肌腱撕裂的声像图特征包括增厚和回声改变,纵切面上观察到不规则的轮廓。

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图 3 A 示超声探头纵向放置于前肘窝;B 示纵向声像图显示肱二头肌远端肌腱 (DBT) 插入桡骨结节 (圆圈)。矩形框显示肌腱插入到肱二头肌腱膜处更加表浅。DBM:肱二头肌远端肌腹

3. 肩部治疗时应用

3.1 肩胛上神经

肩胛上神经病变是引起慢性肩部疼痛的一种罕见原因,常被忽视。超声引导下肩胛上切迹注射可用以治疗和诊断,若疼痛缓解,可预测关节镜下肩胛上神经减压的反应。有研究证实,对于慢性肩关节疼痛患者,肩胛上神经阻滞的效果优于理疗和注射安慰剂。超声引导下注射比荧光透视引导下注射和通过识别表面标记进行注射更有效,操作中可发现并避开肩胛上动脉。术前超声引导肩胛上神经阻滞可减少关节镜下肩峰成形术后疼痛,降低术后麻醉药品消耗。

3.2 肩锁关节

肩锁关节是孤立性疼痛或肩袖疾病所致疼痛的常见部位。然而,即使是经验丰富的外科医生,成功定位率也只有 40%~60%,而超声引导下肩锁关节注射的患者的定位成功率可达 96% (图 4)。

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图 4 A 临床照片显示超声探头直接位于肩锁关节上方;B 声像图显示肩锁关节。注意表浅的低回声关节囊。A:肩峰;C:锁骨 

3.3 肩袖

肩峰下滑囊炎经常通过门诊局部麻醉和皮质类固醇注射治疗。超声引导下肩峰下注射 0.5% 布比卡因 20 ml 与 50 mg 氢化可的松治疗肩袖肌腱病可显著减轻疼痛和改善功能 (图 5)。

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图 5 肩部声像图显示冈上肌腱内的异常回声 (圆环)。D:三角肌;HH:肱骨头

由于富血小板血浆 (PRP) 中包含生长因子和细胞因子,可促进愈合,近来常用于肌腱病治疗 。超声引导下注射 PRP 灌洗是治疗钙化性肌腱炎的有效方法 (图 6)。

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图 6 肩部的声像图显示穿刺针 (与黄线平行) 进入冈上肌腱 (SSP) 内的钙沉积处 (圆圈),其周围还可见另一处钙沉积区(圆圈)。HH:肱骨头,LHB:肱二头肌长头肌腱

3.4 肩盂肱关节

肩关节注射最常用于骨关节炎、类风湿关节炎和粘连性囊膜炎的非手术治疗,超声引导是一种有效的肩关节注射方法 (图 7),其注射的准确率显著高于徒手注射(92.5%:72.5%)。

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图 7 A 临床照片显示超声引导下注射时探头放置于肩峰 (A) 和肩胛骨 (SS) 的后缘;B 显示肩关节的声像图。G:盂突,HH:肱骨头

4 肘部治疗时应用

4.1 伸肌总腱

肘部注射 PRP 对治疗外侧上髁炎有效,应用超声引导可提高注射的准确性 (图 8)。其他注射疗法也被用来治疗外侧上髁炎,如自体腱细胞注射和 TX1(Tenex Health) 技术。超声引导下经皮射频热毁损治疗顽固性外侧上髁炎也取得一定效果。

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图 8 肘部声像图显示用于外上髁 (LEP) 注射治疗的穿刺针 (与黄线平行)。RH:桡骨头

4.2 肱二头肌远端肌腱

有报道称,对难治性肱二头肌远端肌腱炎患者进行超声引导 PRP 注射,所有患者的疼痛、功能、静息和活动评分的情况获得改善。

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编辑: 刘德泉

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