盆腔外子宫内膜异位症的超声表现

2018-10-29 23:57 来源:丁香园 作者:ANLING小欢
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子宫内膜异位症(EMT)为育龄期女性最常见良性疾病之一,最常累及盆腔,包括宫颈后间隙、阴道、卵巢、膀胱、直肠乙状结肠和圆韧带(图 1)。发生在盆腔外的 EMT 较罕见,其中包括胃肠道、尿道、肺、脐、肝脏、胆囊、胰腺、盆腔神经、腹股沟区、乳房、四肢以及腹部疤痕等。

巴西学者 Chamié LP 等人对非典型部位子宫内膜异位的超声表现进行了综述,文章发表在 2018 年第 1 期 Radiographics 杂志上。

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图 1 女性盆腔的轴向(a)和正中矢状面(b)示意图显示 EMT 的典型位置(黑色区域)。图 a  中的虚线矩形代表最常见的位置:子宫颈后间隙、道格拉斯窝和乙状结肠;图 b 中的虚线将骨盆分隔成前后两部分 

腹壁

腹壁 EMT 通常与妇科手术有关,但在非妇科手术疤痕中也可发现。

内膜异位病灶通常发生在邻近手术疤痕部位的皮下脂肪层和腹壁肌肉层内,典型临床表现为术后出现的与月经相关的周期性疼痛。患者通常可指出病灶结节的确切位置。

超声上,病灶结节表现为瘢痕处形态不规则的低回声肿块,内可见小的囊性区域,其内包含或不包含厚的粘稠内容物及小的高回声(图 2),周边可见少量血流信号(图 3)。外阴部瘢痕 EMT 也可有类似表现,结节通常包含多个囊肿(图 4)。

疤痕部位 EMT 的主要治疗方法是手术切除病变,切除后复发率低。

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图 2 剖宫产疤痕处的腹壁 EMT。声像图示浸润肌肉层(ML)的混合回声结节(箭头),其内可见不规则囊性区域,病灶边缘不规则。SCL:皮下层

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图 3 另一例腹壁 EMT 。CDFI 表现为前腹壁内的乏血供病变

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图 4  会阴切口瘢痕处 EMT ,患者述会阴区月经周期相关性疼痛肿块。声像图表现为混合回声结节(虚线椭圆形)浸润右侧耻骨直肠肌,病灶边缘不规则,内含囊性区域

脐部

脐部 EMT 罕见,其中大多为继发性,系内膜直接植入或因腹腔镜等操作所致,常表现为脐部质硬肿块,大小不等,可呈棕色、蓝色,可伴有脐周肿胀、月经相关性疼痛等。

超声上,常表现为脐部瘢痕处肿块,具有毛玻璃样回声,边缘不规则,内部无血流(图 5)。

脐部 EMT 治疗方式通常为手术切除。

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图 5 脐部  EMT ,患者诉月经期脐部疼痛肿胀。声像图表现为脐部疤痕处的低回声结节(箭头),边缘不规则,内含微小的囊性区

腹股沟区和圆韧带

腹股沟区 EMT 同样罕见,文献报道不足 60 例。典型表现为生育期女性腹股沟肿胀,多数表现有月经周期相关性症状,右侧显著多于左侧。

圆形韧带 EMT 可与腹股沟疝有关。

超声表现为相应部位的低回声肿块,其内无血流信号,有或无囊性区,囊性部分通常充满浓稠液体,并呈毛玻璃样回声(图 6)。

手术切除依然是治疗首选。

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图 6 双侧腹股沟 EMT,表现为双侧腹股沟肿块。图 a 示右腹股沟区实性为主肿块(虚线椭圆形),呈分叶状轮廓,回声不均匀;图 b 示左腹股沟区复杂囊性肿块,厚壁、粘稠内容物和实性外周成分(箭头);图 c 为 CDFI 图像,示肿块(箭头)实性成分中可见血流

小肠

肠道 EMT 常见,多发生于直肠和乙状结肠,也可位于小肠,尤其是回肠末端。

临床上,患者可无症状,或表现各种非特异性症状,如便秘或腹泻、黑便、腹胀、里急后重等。

可在行肠道准备后经阴道超声发现肠道 EMT,可表现为附着于肠壁并深入固有肌层的低回声结节(图 7)。

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图 7 回肠 EMT 合并腹痛及腹泻。图 a 为经阴道超声图像,示附着于回肠末端的低回声结节(箭头) 并深入浸润固有肌;图 b 为手术标本,示由于子宫内膜浸润和纤维化反应而导致肠壁扭曲(箭头)

阑尾

阑尾 EMT 罕见,通常无症状,通常不引起急性阑尾炎,可与盲肠肠套叠有关。常累及阑尾体和阑尾末端(图 8 和 9)。有周期性肠道症状、慢性右下腹疼痛和严重 EMT 的患者患阑尾 EMT 的风险较高。

肠道准备后经阴道超声检查可容易识别阑尾的结节性增厚。阑尾类癌可能被误诊为 EMT,前者是最常见的阑尾肿瘤。

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图 8   无症状的阑尾 EMT 经阴超声图像,表现为低回声结节(箭头)浸润阑尾末端(虚线)

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图 9   阑尾 EMT 伴右髂窝慢性疼痛。经腹超声显示阑尾(圆形)周边增厚,呈低回声

胸腔

胸腔 EMT 定义为胸腔内存在功能性异位子宫内膜组织,若在呼吸道、胸膜、心包和肺实质中发现子宫内膜植入则称为胸腔 EMT 综合征(TES)。TES 不常见,包括四种临床表现:气胸、出血、咯血和肺结节。

气胸是最常见的临床表现,特点是反复发作,与月经周期同步。月经期间反复出现气胸或咯血而月经间期无症状,为诊断胸腔 EMT 依据。

胸片和薄层 CT 可显示气胸、胸腔积液、结节、薄壁空洞、节段性肺不张和肺大疱形成(图11)。经阴道超声检查可用于发现严重的盆腔子宫内膜异位症。

骨盆神经

EMT 可导致盆腔神经受累。尽管 EMT 是坐骨神经痛的罕见原因,但若坐骨疼痛伴月经周期性发生,应予以考虑。

症状性闭孔神经 EMT 罕见,患者可出现大腿内收无力或行走困难。

MRI 是研究神经受累的最佳成像方式。

作者指出,盆腔以外的 EMT 罕见,且由于位置和临床表现的巨大差异而难以诊断。临床症状与月经相关这一特点有助于诊断,特别是在育龄妇女。

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编辑: 刘德泉

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