深入学习:睾丸内静脉曲张并血栓形成

2018-09-19 09:56 来源:丁香园 作者:张瑶
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精索静脉曲张常见,而睾丸内静脉曲张(Intratesticular Varicoceles,ITV)较罕见,患病率为 0.4%~1.7%,可发生于睾丸纵膈、被膜下或二者同时发生。目前 ITV 的病理生理机制和临床重要性并不明确,其超声征象也具有差异性。土耳其的 Emre Ünal 博士根据既往文献资料为此进行了综述分析,文章发表在 2017 年第 11 期的 J Ultrasound Med 杂志上。

作者指出,既往文献发现 ITV 更常发生于睾丸萎缩或伴有同侧精索静脉曲张患者,因此有学者认为,可能系因睾丸实质体积的减少,其紧密性及牢固性降低,随之形成潜在腔隙,从而使得静脉扩张填充。临床上,睾丸固定术后可出现睾丸萎缩,并可导致睾丸内静脉曲张,可能支持「睾丸萎缩与 ITV 存在因果关系」的观点(图 1)。

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图 1 年轻患者右侧睾丸纵隔内 ITV,既往有右侧睾丸固定术史。图 A 二维超声显示右侧睾丸体积明显缩小,纵隔内可见迂曲管状结构;图 B 和图 C 为 CDFI 清楚显示反流(箭头),无精索静脉曲张征象

既往众多研究中,多数病例显示 ITV 与同侧精索静脉曲张有关。作者认为,长期精索静脉曲张可能会导致同侧睾丸体积缩小,早期周边部组织密度明显降低,超声上可识别睾丸被膜下的 ITV(图 2)。随着睾丸继续萎缩,其中心区域睾丸内静脉曲张也随之发生(图 1 和图 3)。作者认为,睾丸内静脉曲张是睾丸萎缩的结果而不是原因。

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图 2 年轻患者左侧睾丸被膜下的 ITV。图 A 二维超声显示左侧睾丸被膜下管状结构(箭头);图 B 和图 C 彩色多普勒显示睾丸内静脉反流(箭头)。该患者并无睾丸萎缩征象,但可发现同侧精索静脉曲张(星号)

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图 3 30 岁男性双侧睾丸萎缩,睾丸纵隔内 ITV,曾行双侧精索静脉曲张手术。图 A 和图 B 彩色多普勒显示右侧睾丸纵隔内睾丸内静脉曲张伴反流(箭头);图 C 和图 D 示双侧睾丸体积均减小,右侧(箭头)
比左侧(星号)萎缩更明显

ITV 最主要的临床症状是男性不育和慢性阴囊疼痛,主要为超声检查偶然发现。作者发现,睾丸内静脉曲张可能导致其内的静脉血栓形成,可表现为急性阴囊疼痛,此时易与其他导致阴囊疼痛的原因(如睾丸扭转)混淆(图 4)。有报道术前诊断为嵌顿性腹股沟疝,术后证实为为睾丸精索蔓状静脉血栓,也有单侧睾丸内静脉血栓导致肺栓塞的报道。因此,处理这些静脉血栓时要格外小心。

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图 4 老年患者的急性睾丸内静脉血栓及同侧精索静脉曲张。图 A-C 左侧睾丸二维和 CDFI 显示急性睾丸内静脉曲张血栓形成(箭头);图 D 和图 E 可显示同侧精索静脉曲张(箭头);图 F CDFI 显示血栓近端部分管腔通畅(箭头);图 G 
抗凝治疗 3 月后 CDFI 显示睾丸内静脉曲张部分管腔通畅(箭头),仍有残余血栓,睾丸实质内可见局限性低回声区(星号),为静脉性梗塞

左侧睾丸内静脉曲张似乎更易形成血栓,其原因包括:(1)左侧睾丸静脉更长并且呈直角汇入左肾静脉;(2)左侧睾丸动脉跨过左肾静脉并可能压迫它;(3)乙状结肠扩张可能压迫左侧睾丸静脉。

睾丸内静脉血栓的诊断常依赖于超声检查,慢性静脉血栓在超声上可显示受累静脉管腔内血栓或隔膜形成(图 5),而急性充满型睾丸内静脉血栓在超声上可表现为低回声病灶,易与睾丸肿瘤混淆。

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图 5 年轻患者的睾丸被膜下和纵隔内 ITV。图 A 二维超声显示左侧睾丸纵隔内和被膜下扩张的管状结构,其中被膜下曲张的静脉管腔内可见分隔样回声,为血栓形成前征象(箭头);图 B 和图 C 彩色多普勒显示睾丸纵隔内静脉曲张并反流(长箭头),以及被膜下睾丸内静脉曲张的湍流(短箭头)。还可见同侧精索静脉曲张(星号)和左侧睾丸萎缩

作者总结指出,睾丸内静脉曲张可能是睾丸体积减少所致,其确切病理生理机制有待进一步研究。急性睾丸内静脉血栓形成可出现急性阴囊疼痛,应注意与其他导致急性阴囊疼痛的原因相鉴别。

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编辑: 刘德泉

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