致密乳腺普查:超声检查的价值

2018-10-07 21:20 来源:丁香园 作者:刘德泉
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乳腺癌是女性因癌死亡的第二大原因,而致密乳腺女性患乳腺癌的风险较非致密性乳腺高。对于乳腺癌筛查,乳房 X 线摄影(钼靶检查)是最常采用的有效工具,但其对于致密乳腺的敏感性较低。超声作为另一种有效的筛查方式,则更适用于致密乳腺女性。美国乔治华盛顿大学的 Thigpen  教授等在 2018  年第 1  期的 Diagnostics (Basel)  杂志上对超声在致密乳腺筛查中的价值进行了综述分析。

作者指出,乳房密度是指乳房中脂肪和腺组织的相对数量,其范围可从完全脂肪到完全腺体组织。美国放射学院(ACR)的 BI-RADS 对乳房密度进行了规范化的描述,其 2013 年第 5 版将乳房密度分为 a–d 级,其中的 a 和 b 称为非致密性,c 和 d 为致密性(图 1)。

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图 1 BI-RADS 对乳房密度的描述。(a) 几乎全部为脂肪,(b) 散在的纤维腺体组织,(c) 不均质致密,(d) 密度极高 

目前在美国,40 岁以上妇女筛查的主要方法是乳腺钼靶检查。除此之外,高危人群(终生患病风险高于 20%–25% 的女性)若无法接受每年的 MRI 监测,ACR 建议筛查乳腺超声(SBU),而中度风险女性(终生风险为 15%–20%)由于并无资格接受 MRI 检查,且乳房致密女性在该类群体中最多,因此除了筛查乳腺钼靶检查外,也需要通过 SBU。

钼靶检查诊断乳腺癌的敏感性为 85%,若密度较高,敏感性降至 47.8%~64.4%。同时,乳房密度极高的女性患乳腺癌的风险增加 4.7 倍,其癌肿体积更大,且多淋巴结阳性,其预后可能更差。因此,对于乳腺组织密度大的女性有必要采用其他的影像学筛查可能存在的乳腺癌。

钼靶检查上的致密乳腺组织与乳腺癌均呈「白色」,因此有时会掩盖病灶。超声上,致密腺体组织为高回声,而癌灶多呈低回声,有利于提高乳腺致密妇女的癌症检测(图 2)。研究表明,无论是手持式(图 3)还是自动扫描式(图 4)乳腺超声均可有效提高致密性乳腺的乳腺癌检出率。

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图 2 为 43 岁致密乳腺。图 a 和 b 分别为 CC 位和 MLO 位钼靶检查,未见明显异常;图 c 为手持式高分辨率超声,显示 1.2 cm的不规则肿块,活检证实为浸润性导管癌

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图 3 为 53 岁女性的致密乳腺内可触及肿块,但 CC 位和 ML 位钼靶检查均未发现肿块(图 a 和 b,三角形示触及肿块区),而高分辨率手持式超声发现一 0.9 cm毛刺状肿块(图 c),后证实为浸润性导管癌

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图 4 示 56 岁不均质致密乳腺女性 CC 和 MLO 钼靶检查未发现异常(图 a 和 b),全自动乳房超声检查(ABUS)横断面(图 c)和冠状面重建(图 d)图像显示不规则低回声肿块,而手持式超声检查发现为 0.8 cm不规则不均质低回声肿块,最终证实为浸润性导管和小叶癌

2001 年,有研究者对临床检查和钼靶检查均为阴性、BI-RADS 致密性分类为 c 和 d 的女性行手持式筛查超声的结果进行了分析,发现乳腺癌的比例约为 3‰,且病灶大多较小(平均为 9 mm)、侵袭性、早期(0 或 1 期),超声平均检查时间约 10 分钟。

2003 年,有研究者发现,钼靶检查和 SBU 对于非致密乳腺的诊断敏感性无统计学差异,而对致密乳腺,两者的敏感性差异明显(56%:88%),说明 SBU 可让致密乳腺女性具有高度受益。

2011 年,有研究报道称,加入 SBU 可使致密乳腺患者的间期癌发病率降至与非致密患者相似水平,表明 SBU 的筛查效益有所提高(间期癌指两次普查间歇时间内发现的癌)。

2012 年,一项多中心随机试验发现,SBU 发现钼靶检查未发现乳腺癌的比例约 3.7‰。钼靶检查联合超声检查的敏感性高于单纯钼靶检查(76% 比 52%),联合筛查的特异性约 84%。

由于 SBU 显著提升了致密乳腺女性隐匿性乳腺癌的检出率,越来越多的无症状乳腺、钼靶检查正常乳腺、致密乳腺女性使用了超声辅助检查,美国部分地区开始实施「乳腺密度通知法案」,要求医生告知女性乳房密度。

然而,尽管手持式 SBU 可有效检测出乳腺隐匿性乳腺癌,但其存在的许多缺陷限制了其作为一种筛查方式的实施,这主要包括:(1)检查所需时间较长(10-20 分钟);(2)需要较多超声技师获取的图像;(3)需要诊断医师耗费大量时间进行分析;(4)对检查者依赖性高。

全自动乳腺超声扫查(ABUS)或可以解决上述不足,其自动采集扫描整个乳腺图像(时长约 60 秒),然后交由诊断医师处理(时长约 2.9 分钟)。美国 FDA 2012 年批准将 ABUS 用作乳腺密度不同女性的补充检查。

有研究发现 ABUS 与手持式超声相当,两种方法的总一致性为 99.8%。对于致密乳腺,有研究也发现,在钼靶检查时加用 ABUS 可使乳腺癌的检出率增加 1.9‰。有研究发现,若将 ABUS 作为乳腺钼靶检查的辅助手段,可导致召回率增加,特异性降低,但随经验增加,这些参数可能会有改善。也有研究显示计算机辅助检测(CAD)软件有可能提高 ABUS 的阅读效率,但还需要进一步研究。

ABUS 实施的障碍主要包括设备成本、检查费用增加以及必要的培训时间和费用等。

作者最后指出,致密乳腺女性患乳腺癌的风险增加,还导致钼靶检查敏感性降低,增加超声检查可使乳腺癌的检出率提高 1.9‰ – 4.2‰。ABUS 可部分改善手持式超声的缺陷,提供更快扫描,减少操作者依赖,改进工作流程和数据分析。然而,ABUS 也有其自身局限性,包括需要额外培训、设备成本增加等。

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