急性房颤处理:一图牢记流程

2018-09-20 12:05 来源:丁香园 作者:若水
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本文根据「首都医科大学附属北京朝阳医院」刘小青教授在「中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上」课程分享整理。

急性房颤发作是指首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状明显加重。

其临床特点包括症状突然加重,心悸、乏力、气短、头晕、活动耐量下降、尿量增加:更严重时呼吸困难、心绞痛、晕厥前驱或者晕厥等。

急性房颤的评估

急性房颤首先要评估房颤伴随的风险:

1.询问病史

开始和持续时间,EHRA 症状评分,CHA2DS2-VASC 风险评分,诱发因素(可能存在某些急性、暂时性的诱因:如劳累、睡眠、咖啡因、过量饮酒、外科手术、心功能不全/原有心功能不全加重,急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞、肺部感染和电击等)。

2.必要的检查

(1)生命体征:(心率、血压、呼吸频率和氧饱和度,意识状态等);

(2)心电图:(确诊房颤、有无左室肥大、病理性 Q 波、 delta 波或短 PR 间期、束支传导阻滞、QT 间期延长等情况);

(3)心脏超声检查:(初次房颤发生时,心脏超声为常规检查,可以评估瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病);

(4)CT 检查(必要时):评价有无急性脑卒中;

(5)实验室检查:血电解质、肝、肾功能、凝血功能、肌钙蛋白(怀疑 ACS 者)等。

急诊房颤处理流程

房颤图片2.jpg

具体流程详解

判断房颤患者血流动力学是否稳定

  • 有无临床低血压或

  • 有无心肌缺血或

  • 有无急性心功能不全

1. 患者存在血流动力学不稳定

(1)评估患者

  • 不稳定性的原因:感染(败血症)、消化道出血、PE、毒素;

  • 房颤持续的时间(血栓风险)。

(2)如何处理

  • 首选紧急电复律,同时抗凝(立即静脉或 LWMH 抗凝,转复后抗凝 4 周);

  • 针对血流动力学不稳定的根本原因进行治疗;

  • 根据卒中风险评分决定是否长期抗凝物。

紧急电复律指征:

血流动力学不稳定的房颤首选电复律

严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者,应即刻同步直流电复律

房颤伴预激综合征快心室率(>200bpm,尤其是>250bpm)

心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性房颤

2. 患者无血流动力学障碍

如何处理

  • 转复

  • 控制心室率

  • 抗凝治疗

(1)转复窦律

什么患者可选择转复(除紧急电复律指征外):

  • 可能持续存在或进一步引起血流动力学不稳定患者

  • 有潜在风险的如冠心病等

  • 年青患者

  • 患者意愿

  • 继发于其他可纠正/治疗的因素

怎样转复:

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不同 AADs 的转复 AF 疗效:

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不同 AADs 窦律维持疗效:

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(2)心室率控制 

什么患者优先推荐控制心室率:

  • 新发 AF、持续时间>48 h 或不明

  • 永久性 AF

  • 合并冠心病

  • 抗心律失常药物禁忌

  • 老年患者(年龄>65 岁)

  • 不适合复律:如结构性心脏病已不考虑长期维持窦律

  • 既往复律失败等情况

药物使用

  • β受体阻滞剂

    药物:比索洛尔,美托洛尔,艾司洛尔;

    适宜:交感兴奋,围手术期,感染,发热等;

    缺点:应用β受体阻滞剂有更好的心率控制结果(静息和活动时更低的心率),但是运动耐量没有改善,甚至降低。

  • 非二氢吡啶类钙拮抗剂

    药物:硫氮卓酮,维拉帕米;

    适宜:对交感神经占优势或肺心病,哮喘,围手术危重急症,无心功能不全;

    缺点:应用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(尤其是地尔硫卓)的心率控制效果不如β受体阻滞剂(活动时心率降低少),但是运动耐量可以增加或者不改变。

  • 洋地黄类药物

    药物:西地兰,地高辛;

    适宜:心功能不全,控制静息和睡眠时房颤心室率;

    缺点:  洋地黄类药物起效相对慢,常常需要 40-50 分钟后起效。

  • 胺碘酮

    适宜:明显的心功能不全,其他药物效果不佳时。

关于心室率控制,哪些需注意

  • 心室率控制是房患者管理不可或缺的部分

  • 多数患者可采用<110 次/分的宽松的起始目标心率

  • 症状明显的患者,需要达到严格的心室率控制

  • 选择β受体阻滞剂、地尔硫卓/维拉帕米、地高辛,或联合治疗控制心室率应基于个体化基础

  • 任何药物均有潜在的副作用,应从低剂量开始并逐步搞定剂量以达到改善症状

  • 应个体化权衡心室率控制和节律控制的策略选择

  • 应认真评估抗凝适应证

(3)抗凝治疗

  • 即刻电复律前应先给予普通肝素或低分子量肝素,或 NOAC 进行抗凝,然后再电复律治疗。紧急情况下先电复律,后立即抗凝治疗。

  • 如果房颤发作持续时间 ≥ 24 小时,启动抗凝治疗(低分子肝素、新型口服抗凝药),为复律选择留下更大空间(启动抗凝节点)。

  • 房颤持续时间 ≥ 48 小时,需要有效抗凝 3 周后,或行食道超声排除心房血栓后,方可复律治疗(延迟复律节点)。

编辑: 孙建波

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