「流星雨」征:肝门静脉积气的特异性表现

2019-01-09 17:33 来源:丁香园 作者:刘德泉
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肝门静脉积气(HPVG)是临床上一种重要的表现,其中肠缺血是最常见也是最重要病因,需及时手术治疗,死亡率高。因此,准确诊断 HPVG 非常重要。X 线平片、超声和 CT 均为可选影像学方法,其中超声因其实时成像能力被认为最有效方法。

中国台湾中山医学大学附设医院的 Liang 等学者在 2018 年第 4 期的 Ultrasound Q 杂志上发文,对 HPVG 的超声特征进行了综述,着重介绍了 M 型超声的「流星雨征」。

二维超声特征

灰阶超声上,气体因其高声阻抗而表现为灶状高回声,因此 HPVG 表现为肝门静脉内和(或)肝实质内的斑点状显著高回声,后无声影,并可沿门静脉的正常生理血流方向(向肝)而流动(图 1 和视频 1)。

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图 1 68 岁男性患者的肝门静脉气体。右肋下横切面(A)和矢状切面(B)二维声像图示肝实质的多个斑点状高回声,后无声影

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视频 1

若肝内积气量较大,因气体引发的混响伪像可能导致肝内门静脉显示模糊不清,经二维超声直接观察门静脉效果不佳。

此外,二维超声上,肝内门静脉积气不易与胆道积气、肝静脉积气和肝实质内积气(气肿性肝脓肿)区分开来,这些病变均可表现为与 HPVG 相似的肝内高回声。尽管有研究认为,HPVG 更倾向于外周分布,且积气常暂时存在,可用以鉴别点,然而若肝内存在大量气体,该特征并不准确,因而常模糊的描述为「肝内气体」。

多普勒超声

彩色多普勒上,HPVG 可表现为门静脉内湍流。频谱多普勒检查时,将取样容积置于门静脉内,则可表现为叠加在门静脉频谱上的双向、锐利、垂直的「尖峰」,这是由于气泡流经声束时,气泡与血液间的高声阻抗不连续出现所致。

多普勒超声显示 HPVG 比二维超声更具特异性,静止或缓慢流动的气泡在多普勒超声上并不显示有类似的尖峰或湍流。

若检查时患者无法配合控制呼吸,将多普勒取样容积放置在门静脉处可能并不容易,多普勒频谱则可能无法显示典型的双向高幅垂直尖峰波形。此外,若肝实质内气体过多遮住门静脉,多普勒超声也失去价值。

M 型超声 

M 超具有较高的时间分辨率,作为二维和多普勒超声的补充,最常用于心脏检查,既往很少用于腹部。

既往曾有其他作者(Ikeda 等)使用 M 型超声检查潜水后的心腔内气体。本文作者则选择使用 M 超检测门静脉内气体。

作者发现,在 M 超上,由于门静脉内气泡位置和流动方向变化,可产生线性信号,从而可表现出「流星雨」特征 ( 图 2 和图 3 ) ,该特征呈现的也就是门静脉内气泡的流动轨迹。

M 超检测对操作者的依赖相对较低,对 HPVG 检查的限制较少。检查时,将 M 型取样线放置途径门静脉(图 2)或血管外的肝实质(图 3),前者需要患者呼吸配合,而后者不需要。

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图 2  与图 1 为同一患者。肝门静脉气体在 M 型超声上显示方向各异的斜向线样高回声,即「流星雨」征(图 A),局部放大后显示的更为清晰(图 B,箭头)。该患者可以配合屏气,图 B 下方的三角箭头示纵隔平滑,并无起伏

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图 3 一 87 岁易怒患者的肝门静脉积气。图 A 为经右侧腋中线的斜矢状切面显示肝脏内多发无声影的点状高回声,其 M 型曲线上可见方向各异的斜向线样高回声,呈「流星雨」征;图 B 为局部放大图像,更清晰显示了「流星雨」征,图像下方的三角箭头证实患者无法配合屏气,纵隔起伏

由于 M 超的时间分辨率高于二维和脉冲多普勒,即便气体较少也能观察到。

HPVG 的「流星雨」征可在单幅图像上显示 ,易于加入诊断报告中,便于临床医师对影像报告的理解。

「流星雨」征为是血管内气泡流动的特征性表现,其他血管内高回声,如血管内红细胞聚集以及背景斑点噪声,并不产生该征象。

作者认为,若二维和多普勒超声无法明确诊断肝门静脉积气时,M 型超声可作为鉴别诊断的另一种方法,其「流星雨」征具有高度特异性,无需高水平操作者,也无需患者呼吸配合。

⊙题图来源 / 站酷海洛

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编辑: 刘德泉

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