高手进阶:股直肌腱的超声评估

2019-01-16 08:40 来源:丁香园 作者:方为民
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股直肌位于股四头肌最前部,其近端解剖结构复杂,主要分为两个肌腱头:直头起源于髂前下棘,反折头起源于髋臼上嵴和后囊(图 1),两个肌腱头组成联合腱,反折头下缘有时可形成第三头。法国的 Moraux 等学者回顾性介绍了超声如何对股直肌近端肌腱进行完整的评估以及相关疾病的声像图特征,文章发表在 2018 年第 6 期的 J Ultrasound Med 杂志上。

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图 1 股直肌近端肌腱。AIIS:髂前下棘;ASIS:髂前上棘;黑色三角箭头:直头;有柄黑箭头:反折头;星号:联合腱;红色箭头:第三头肌腱

检查时,患者取仰卧位,选择 10-12 MHz 的高频探头。经前髋横切可显示直头横切面(图 2),为髂腰肌和缝匠肌深侧的高回声区,旋转90°获得指头的长轴切面,其外侧可见低回声的反折头(图 3)。

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图 2 髂前下棘起源的直头(白色箭头)横切面。IP:髂腰肌;S:缝匠肌

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图 3 直头(白色三角箭头)长轴切面,反折头呈低回声,难以识别(长箭头)

反折头的显示方法:(1)探头位于联合腱水平的长轴,向上倾斜;(2)于髂前下棘外侧横切,探头向头侧倾斜 30°(图 4A)。反折头位于臀小肌深侧,可因各向异性呈低回声(图 4B 和图 5)。探头旋转90°获得反折头短轴面(图 6A),表现为为薄而平的结构(图 6B)。 

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图 4 股直肌反折头长轴切面。图 A 示探头在髂前下棘横切;图 B 示反折头(有柄白色箭头)在臀小肌(Gm)和髋臼上缘(红色箭头)间,呈高回声。GM:臀中肌;TFL:阔筋膜张肌

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图 5 股直肌反折头前外侧长轴观(有柄白色箭头)。反折头因各向异性伪像呈低回声。Gm 臀小肌;GM 臀中肌;TFL 阔筋膜张肌

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图 6 股直肌反折头横切面。图 A 示探头定位在髂前下棘外侧经冠状斜位显示反折头横向短轴;图 B 示反折头(有柄白色箭头)位于臀小肌(Gm)下方,髂股外侧韧带(星号)和髋臼上缘(白色直箭头)上方,肌腱呈薄而扁的高回声

成人不同病变的超声特征

肌腱近端撕裂

股直肌是股四头肌群最易损伤的肌肉,其肌腱头撕裂可延伸到联合腱(图 7~图 9)。短跑或踢腿运动中前髋部突然疼痛,可考虑直头撕裂,而反折头撕裂则表现为髋关节外侧疼痛。慢性撕裂表现为持续髋部痛。

与 MRI 相比,超声可提供早期诊断,但由于临床更倾向直接行 MRI 检查,超声诊断的一般是亚急性或慢性撕裂居多(图 8 和图 9)。在慢性撕裂中,受累肌腱呈低回声增厚(图 8),可伴有异位骨化或钙化(图 9)。

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图 7 右股直肌近端肌腱急性损伤。图 A 示直头完全撕裂,可见直头回缩(白色三角箭头)和间隙血肿(星号)。有柄白色箭头示反折头;图 B 为相应的 T2 压脂冠状面,见直头(白色箭头)完全撕裂(星号);图 C 示反折头(白色三角箭头)部分撕裂(星号)长轴图。A:髋臼上缘;图 D 为相应的 T2 压脂冠状面,示反折头(三角箭头)部分撕裂 

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图 8 左侧股直肌(RF)近端慢性撕裂。图 A 为联合腱长轴切面,示肌腱低回声增厚(长箭头),直头(三角箭头)和反折头(未示出)无损伤;图 B 为股直肌近端肌-腱连接部横切面。与正常的右侧(图左半的有柄箭头)相比,左侧肌-腱连接处撕裂延伸至前腱膜和中央腱膜,腱膜(图右半的无柄箭头)呈低回声增厚

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图 9 右侧反折头异位骨化。图 A 右侧反折头长轴切面示异位骨化(星号)。与左侧(图右半的无柄箭头)对比,右侧反折头和连体肌腱(箭头)呈低回声增厚;图 B 为右髋关节对应的前后位 X 线片,显示异位骨化(星号)

肌腱附着点病(Enthesopathy)

在常规髋关节超声评估中常可发现直头退行性变,二维声像图显示肌腱体积增大并呈低回声,多普勒可显示病变内的血流信号(图10)。

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图 10 伴疼痛症状的肌腱附着点病。直头(有柄箭头)呈低回声(星号),内可见线样钙化灶(三角箭头),肌腱内可见血流信号

儿童不同病变的超声特征

儿童髂前下棘于 13 至 14 岁开始骨化,16 至 18 岁与髂骨融合,在 11 至 12 岁期间骨骺易遭破坏。

骨骺损伤超声表现为生长板变宽,骨化中心大而碎裂,可见血流信号(图 11)。髂前下棘撕脱通常是股直肌强力收缩导致,急性期 X 线和超声均可显示向下移位的髂前下棘骨化中心(图 12)。超声还可诊断未骨化的髂前下棘撕脱(图 13)。

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图 11 上图示正常的右侧髂前下棘和直头(箭头);下图为左侧髂前下棘长轴切面,可见生长板(GP)扩大、不规则( 星号),直头稍低回声并增厚(箭头)。OC:髂前下棘骨化中心

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图 12 左髂前下棘(AIIS)撕脱伤。髂前下棘(星号)裸露且不规则,骨化中心(OC)下移。箭头示直头 

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图 13 上图为横切面显示正常的右侧软骨性髂前下棘骨化中心(无柄箭头);下图示左侧软骨性髂前下棘(AIIS,有柄箭头)急性撕脱(三角箭头)并略移位(星号)。IP:髂腰肌

钙化性肌腱炎

髋关节是第二位常见的钙化性肌腱炎部位,但股直肌肌腱罕有累及,反折头较直头更常见。

临床可无症状,超声上的钙化灶表现为致密清晰的高回声,粗大钙化可伴有后方声影(图 14)。钙化性肌腱炎也可表现为持续性髋关节疼痛,活动受限。超声上肌腱呈低回声增厚,周围可见高回声钙化,无后方声影(图 15),可伴腱内血流信号。若保守治疗无效,可在超声引导下局部注射类固醇治疗。

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图 14 无症状的股直肌钙化性肌腱炎。图 A 右侧髂前下棘横切面示直头内无症状的强回声钙化灶(箭头);图 B 为相应的 CT 所见(箭头)

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图 15 有症状的股直肌钙化性肌腱炎。图 A 示股直肌(有柄长箭头)肿胀,呈低回声,其内钙化灶(三角箭头)无后方声影;图 B 为相应的压脂 T1 冠状面,显示右侧直头(三角箭头)与左侧(有柄长箭头)

与髋关节相关性肌腱病

髋关节炎症可沿反折头进展导致股直肌腱病。超声上,反折头呈低回声增厚,其周围可见低回声区包绕(图 16),可有腱鞘囊肿(图 17),髋关节囊外下侧(髂股韧带)也可呈低回声增厚。

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图 16 右侧反折头肌腱病。图 A 左半为右侧反折头冠状斜位切面,反折头呈低回声增厚(三角箭头),周围可见低回声区包绕(长箭头),髂股韧带外侧区(星号)也呈低回声增厚;图 A 右半为正常的左侧反折头(箭头);图 B 为对应的增强冠状位 T1WI,可见右侧反折头增厚(三角箭头),周边增强(有柄箭头),左侧反折头(无柄箭头)正常

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图 17 有症状的反折头腱鞘囊肿。图 A 为反折头(三角箭头)短轴切面,肌腱(长箭头)呈低回声增厚,周边间积液和积气,髂股韧带呈低回声增厚(星号);图 B 为对应的冠状长轴斜位切面,反折头(三角箭头)呈低回声增厚,内可见气体回声(有柄箭头),可见多普勒血流信号(无柄箭头);图 C 和 D 为反折头(有柄箭头)和联合腱(三角箭头)内囊肿的冠状斜位长轴(C)和压脂 T2 图像(D),肌腱周围(星号)和股骨近端(无柄箭头) T2 增强

结论

作者指出,股直肌腱解剖结构复杂,X 线检查对钙化沉积物、营养不良性骨化或骨撕脱敏感,而超声也可对直头、斜头和联合腱进行良好的评估。

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编辑: 刘德泉

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