子宫内膜息肉:经阴超声不如宫腔声学造影准确

2019-02-11 10:52 来源:丁香园 作者:刘德泉
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子宫内膜息肉是由内膜腺体、基质和血管的局部过度增生所致,可单发或多发,大小从数毫米到数厘米。形成内膜息肉的危险因素包括年龄、高血压、肥胖以及服用三苯氧胺等。

经阴道超声(TVUS)是无创评估子宫内膜的首选方法,可用于功能性月经失调或不孕症患者(图 1A)。检查中,使用 CDFI 或 PDI 发现息肉的供养血管可提高诊断性能(图 1B)。另外,使用生理盐水的宫腔声学造影(SIS)可进一步提高诊断准确性,能发现更小的内膜息肉(图 2)。

宫腔镜诊断内膜息肉具有高度的敏感性和特异性(图 3),但依赖于对每个内膜息肉的大小、数量和特征的主观评估。宫腔镜引导活检是最使用且可靠的确诊方法,但为侵入性操作检查。

10 多年前曾有研究建议,诊断宫内病变如内膜息肉时 TVUS 均应联合 SIS 检查。然而随着超声仪器的技术进步,当 TVUS 高度怀疑内膜息肉时,是否还需要再行 SIS 呢? 美国华盛顿大学医学中心的 Fadl 等人针对这一课题进行了研究,文章发表在 2018年第 4 期的 Ultrasound Q 杂志上。

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图 1 子宫内膜息肉声像图。图 A 为子宫纵切面二维图像,显示宫腔内膜高回声病变,导致正常内膜回声中断(箭头示);图 B 为子宫纵切面彩色多普勒图像,显示病变的一支供养血管(箭头示)

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图 2 子宫内膜息肉的宫腔声学造影。子宫纵切面彩色多普勒图像显示宫腔内充满生理盐水(三角箭头),内可见一有蒂的内膜病变(白色长箭头),其前方附着点处可见供养血管(黑箭头)

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图 3 子宫内膜息肉宫腔镜下显示为内膜的局限增生(箭头)

研究纳入了 145 例因功能性月经失调或不孕症而同时接受过 TVUS 和 SIS 检查的患者,其中 58 例进行了宫腔镜检查,54 例经宫腔镜检查和病理学检查有确切的有无息肉的诊断结果。

超声诊断子宫内膜息肉的典型特征包括:(1)宫腔内边界清晰的高回声团块;(2)团块源自子宫内膜,后者内或可见小囊肿,并具有内膜-肌层界面(EMI);(3)高回声团块在 CDFI 或 PDI 上可见「茎样」的供养血管血流。

由 2 位独立阅片者在不知 SIS 或宫腔镜结果时对超声图像进行判定。若子宫内膜厚度正常,无任何不均匀或不规则区,则评为 0 级;若存在部分而非全部的息肉特征,或内膜被肌瘤或粘连挤压扭曲而无法准确诊断息肉时,则评为 I 级;若具有全部的息肉超声特征,可明确诊断者,则评为 II 级。

SIS 通常在月经周期的第 10 天进行,常规 TVUS 检查并三维重建。正常子宫内膜表现为光滑纤薄、边界清晰的线样回声,外缘与充满生理盐水的宫腔相连。内膜息肉的诊断标准同前。SIS 后 1 个月内行宫腔镜和组织病理学检查。

研究发现,2 名阅片者对于常规 TVUS 图像的判断结果有很好的一致性。在 145 例常规 TVUS 评为 0 级、I 级和 II 级的病例中,   SIS 检测到息肉的比例分别为 12.7%、5.7%和 71.0%。在 54 例具有明确诊断结果的病例中,0 级、I 级和 II 级明确存在息肉的比例分别为 20.9%、71.4% 和 65.2%(图 4~图 7)。

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图 4 TVUS 明确认为存在息肉(Ⅱ 级)的病例。图 A 为常规 TVUS 图像,显示内膜息肉及其供养血管(箭头);图 B 为 SIS 图像,显示边界清晰的单发宫腔前壁息肉(箭头)。最终经宫腔镜和病理证实为子宫内膜息肉

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图 5 常规 TVUS 不能明确有无息肉(I 级)的病例。图 A 为常规 TVUS 图像,显示子宫内膜增厚(白色箭头),内见囊性变(黑色箭头),无法明确有无息肉;图 B 为 SIS 图像,显示子宫内膜增生和边界清晰的息肉。最终诊断为子宫内膜息肉

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图 6 TVUS 明确不存在息肉(0 级)的病例。图 A 为常规 TVUS 纵切面和横切面图像,均显示正常子宫内膜;图 B 为 SIS 图像,显示基底部较宽的无蒂子宫内膜息肉;图 C 为 SIS 冠状面三维图像,显示位于宫腔左侧壁的无蒂内膜息肉。最终诊断为子宫内膜息肉

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图 7 常规 TVUS 和 SIS 均明确诊断为息肉(II 级)的假阳性病例。图 A 为常规 TVUS 图像,显示子宫内膜增厚,内可见高回声结构(箭头),局部内膜线中断;图  B 为常规 TVUS CDFI 显示息肉「茎样」的供养血管 ( 箭头 );图 C 为 SIS 图像,显示 2 个位于前壁的边界清晰的宽基底型内膜息肉。然而,最终诊断为息肉状子宫内膜增生

研究统计发现,以宫腔镜和病理结果为最终标准,若以 I 级和 II 级为存在息肉、0 级为无息肉,则 TVUS 和 SIS 的诊断敏感性相似,而 TVUS 的特异性和阳性预测值低于 SIS。若以 II 级为存在息肉、0 级和 I 级为无息肉,两者的特异性相似, 而 TVUS 的敏感性、阳性预测值和阴性预测值均低于 SIS。

作者指出,本研究发现,即使在 TVUS 对息肉诊断信心较高的情况下,其阳性预测值也只有 65.2%,明显低于 SIS 的 88.5%。这表明,即使 TVUS 有信心诊断内膜息肉,也应在进行宫腔镜操作之前先行 SIS 检查,以尽量避免不必要的侵入性操作。

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