近日来自 Mayo 临床心血管疾病研究中心的学者 Mohammed Al-Hijji 报道了一例由炎症引起的重度三尖瓣狭窄病例，全文发表在 Circulation 杂志上。
病例资料
患者是一名 67 岁老年女性，既往有冠脉疾病，13 年前曾因冠脉三支血管病变行冠脉搭桥手术 。9 月前曾行心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRT-D）治疗。6 月前出现劳力性呼吸困难和疲乏，无诉体重增加、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或者低体位处水肿。
体格检查提示颈静脉压力为 12 cmH2O，肝颈静脉回流征阳性。右胸骨上缘可闻及 2/6 收缩期喷射样杂音，右胸骨下缘可闻及 1/6 全收缩期杂音，双下肢无水肿。
心电图提示窦性心率，90 次/分。肺功能检查及血氧功能检测未见异常。运动平板试验阳性，肺部反应提示 Ve/Vco2 高，运动时血氧饱和度为 85%，静息时为 94% 。
经胸超声心动图提示重度三尖瓣狭窄（舒张期平均压力为 7 mmHg）伴轻度返流（图 1），但是并不能探清瓣膜形态。除此之外，伴有左室间隔瘤和右房压力升高。右室形态正常，但是舒张功能临界减退，右室收缩压为 31 mmHg。左室形态正常，射血分数为 49%。
图 1：A 图为 CRT-D 植入术前，经胸心脏超声提示三尖瓣最大血流速度为 0.6 m/s，平均压力阶差为 0.5 mmHg（箭头处为三尖瓣血流信号）。B 图为 CRT-D 植入术后，经胸心脏超声提示三尖瓣严重狭窄，最大血流速度为 1.8 m/s，平均压力阶差为 7 mmHg（箭头处为三尖瓣血流信号）。
经食管超声心动图提示房间隔瘤和较大的卵圆孔未闭。静息时血流为右向左分流（图 2），同样的也未能看清三尖瓣和肺动脉瓣。
图 2：经食管彩色多普勒提示较大的卵圆孔未闭以及血流从右心房流至左心房（黑色箭头处）
在使用心导管进行监测时，监测到右房静息压力为 5 mmHg，运动时压力为 19 mmHg。三尖瓣舒张期跨瓣压静息状态下为 5 mmHg，运动状态时为 14 mmHg（图 3）。
图 3：右心漂浮导管检测右房和右室压力波形。A 为静息状态下，B 为运动状态下。可见压力由静息状态下的 5 mmHg 升至运动状态的 14 mmHg
肺动脉压力和肺毛细血管楔压静息状态和运动状态均未见异常。运动状态下可见经房间隔缺损的右向左分流血流，患者血氧饱和度从静息情况下的 92% 下降至 88%。
根据患者的体征体格检查结果，决定再次行开胸手术，术中可直视到大的未闭卵圆孔、室间隔瘤以及重度三尖瓣狭窄（瓣口面积约小指尖大小），并在瓣口处可见一非粘附性的起搏器电极。术中予以三尖瓣置换并行卵圆孔封堵术。术后三尖瓣病理结果提示瓣膜组织异常增厚且伴有瓣膜及瓣下轻中度纤维组织融合（图 4）。该病理结果提示炎症性疾病。但是炎症引起单独重度三尖瓣狭窄的机制仍未明了。
图 4：A 图为在植入一个 33 mm 的 Hancock 生物瓣前，肉眼可见三尖瓣增厚。B 图为增厚的三尖瓣病理结果，提示瓣叶增厚，伴有轻中度非肉芽肿性淋巴细胞浸润和血管壁增厚
该患者虽有严重的三尖瓣狭窄并持续性右向左分流，但并无诉呼吸困难或者低氧血症症状。运动状态下，患者右房压力明显升高，故出现明显的右向左分流血流。也正是由于右向左分流，患者的缺氧症状不明显。术后患者症状完全缓解。
临床上三尖瓣狭窄并不多见，可能合并有风湿性心脏病、类癌综合征、代谢性疾病或者感染性心内膜炎。很少有病例报道起搏器引起的三尖瓣狭窄，其机制相当复杂，可能原因为三尖瓣叶病灶处纤维撕裂、穿孔以及与瓣膜下结构相融合引起。对于有症状的三尖瓣狭窄主要是通过介入治疗。三尖瓣手术与球囊扩张术相比前者的效果较好，因为后者可能引起或者加重三尖瓣返流。
