医源性心包积气:超声诊断显神通

2016-07-26 20:30 来源:丁香园 作者:bluemelody
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心包穿刺引起的医源性心包积气非常罕见,文献仅报道过数例。大多数医源性心包积气无需特殊治疗,但是当发生严重并发症时,尤其是心脏压塞时,需要及时发现并适当处理。来自法国的 Iskander 等学者报道了 1 例成人男性患者因心包穿刺引发医源性心包积气,由超声心动图确诊,随后经 CT 证实,并讨论了心包积气的原因、诊断特征及处理,文章发表于 2016 年 3 月份的 J Cardiovasc Ultrasound 杂志上。

患者男,46 岁,患终末期肾衰竭行慢性血液透析,主诉 3 个月来进行性劳力性呼吸困难。6 个月前曾发现少量心包积液。入院后体格检查显示血流动力学稳定(血压 142/ 85 mmHg;脉搏 72 bpm;呼吸频率 24 次/分;体温 37.2°C),心脏听诊示心音低沉。心电图胸前导联显示窦性心律,QRS 复合波低电压。

经胸超声心动图(TTE)检查发现大量环绕心包积液,心脏呈摆动征,舒张期右心房塌陷,二尖瓣血流及主动脉血流随呼吸变化不明显(图 1 和 2,视频 1 和 2)。行经皮心包穿刺置管引流术,48 小时引流血水样液体超过 1600 mL。随后拔除留置导管。引流液检查发现为淋巴细胞为主的渗出液,白细胞计数正常。细胞学检查未见恶性细胞,抗酸杆菌及其他微生物培养和涂片均为阴性,同时患者血尿素氮升高,因此推测可能是由慢性尿毒症性出血性心包积液引起。

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图 1 二维超声心动图:胸骨旁长轴切面显示大量环绕心包积液,舒张期为 40 mm LV:左室,PE:心包积液

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图 2 脉冲多普勒频谱显示二尖瓣血流(A)和主动脉血流(B)随呼吸变化不明显


视频 1 二维超声心动图:胸骨旁长轴切面显示环绕心脏周围大量心包积液,心脏呈摆动征


视频 2 二维超声心动图:心尖四腔心切面显示环绕心脏周围大量心包积液,心脏呈摆动征,右房舒张期塌陷

10 天后,患者出现偶发性胸膜炎性胸痛,不伴有其他症状。体格检查提示生命体征稳定。TTE 显示左室射血分数正常,无明显三尖瓣反流,心包积液中可见数个微小闪烁回声点旋转,产生微小气泡(图 3,视频 3 和 4),收缩晚期心腔形态部分消失,内可见带状回声(图 4,视频 4)。根据以上特征,疑为心包积气,超声心动图未提示心脏压塞。胸部 CT 扫描提示明显前位血性心包积气(图 5)。 基于患者血流动力学稳定,临床及心电图未能提示张力性心包积气,予以密切监测下行保守治疗。几天后自发好转。

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图 3 二维超声心动图:胸骨旁短轴切面显示心包腔内数个闪烁回声点旋转,产生微气泡(箭头示)PE:心包积液,RV:右心室,Ao:主动脉,PA:肺动脉


视频 3 二维超声心动图:胸骨旁短轴切面(主动脉横切)显示心包腔内数个闪烁回声点旋转,产生微气泡

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图 4 二维超声心动图:胸骨旁短轴切面(心室中部)显示心腔在收缩晚期形态部分消失,内可见带状回声(A); 舒张晚期心脏形态重新恢复 RV:右心室,LV:左心室


视频 4 二维超声心动图:胸骨旁短轴切面(心室中部)显示心包腔内数个闪烁回声点旋转,产生微气泡;作者注意到心腔在收缩晚期形态部分消失,内见带状回声,出现气体间隙征象

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图 5 胸部 CT 扫描显示明显前位心包积气(白色箭头示),伴有少量心包内积血(暗红色箭头)

作者指出,心包积气虽然罕见,却可危及生命,其致病原因较多,如胸部刺伤或钝伤、心包感染、医源性和创伤性治疗、心包和空腔脏器之间形成的异常交通等,也可在无潜在疾病的健康人群中自发发生。

胸部平片可较容易诊断心包积气,特征表现为分离心脏和心包的气体亮环边缘,称为「膈膜连续征」。 TTE 的两个特征表现为:「气体间隙征象」即收缩期心腔缩小时心腔环状边缘消失以及心包腔内出现环状气体回声;「旋转气泡征象」即由于心脏运动引起心包内气-液平面连续翻滚运动,表现为心包腔内数个微小闪烁回声点,产生微小气泡。胸部 CT 可更容易证实心包积气,是诊断的主要手段。

心包积气临床表现无明显特异性,最凶险的并发症为张力性心包积气,可危及生命。 心包积气的量和速度是决定临床表现严重程度的重要因素,结合潜在病因可指导制定治疗策略。若因心包积液行心包穿刺并发心包积气且出现血流动力学不稳定 ,需要行再次心包穿刺术。若无危及生命的张力性气胸证据,可密切监测并观察气体的自发吸收情况。

作者认为,该例心包积气原因可能是置管系统泄漏,并强调了 TTE 确诊心包积气的重要性。同时作者指出,心包积气可在几天后自愈,但需要密切监测患者情况以除外随时可能发生的心脏压塞并及时处理。

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编辑: 高瑞秋

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