一文揽尽睾丸旁肿块的影像学特征

2017-08-08 08:49 来源:丁香园 作者:李斌
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睾丸的周围含有鞘膜、附睾、输精管、精索、血管、淋巴管等解剖结构 (图 1),这些结构均可发生占位性疾病,如腺瘤、乳头状囊腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肉瘤等肿瘤,或者诸如附睾囊肿、精液囊肿、纤维假瘤、精索囊肿、精索脂肪瘤样病、多睾症等非肿瘤性疾病。

这些占位性疾病的主要检查方法是超声,其次是 MRI 与 CT。来自土耳其的 Secil 及来自意大利的 Bertoloto  等专家对这些睾丸旁占位性疾病的影像学表现进行了研究与总结,文发表于 2017 年第 7 期的 J Ultrasound Med 上。

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图 1  睾丸旁解剖结构示意图

睾丸旁的良性肿瘤

脂肪瘤:是睾丸周围最常见的肿瘤,占该区域肿瘤的 45%,可见于任何年龄,无疼痛,含成熟脂肪细胞及纤维等间质组织。超声上,肿瘤呈均质高回声,界清,内含线样强回声(代表脂肪小叶间的分隔),CDFI 无彩色血流信号。MRI 各序列均显示脂肪信号,造影无增强(图 2)。

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图 2 为 67 岁患者的左睾丸旁脂肪瘤。图 A 为睾丸横切超声宽景成像,左睾丸旁见一肿块,边界清(箭头);图 B 为 MRI T1 加权像,图 C 为 T2 加权像,图 D 为脂肪饱和 T2 加权像,均显示均质脂肪信号;RT :右睾丸,LT :左睾丸 

腺瘤样瘤是源于间皮细胞的良性肿瘤,在睾丸周围的发病率仅次于脂肪瘤,占 30%,多无疼痛,常见于附睾尾部。超声呈圆形或椭圆形实质性肿块,回声等于或高于睾丸,血流信号可见。在 MRI T2 加权像,其信号略低于睾丸,造影呈低增强或无增强(图 3 和图 4)。

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图 3 为睾丸旁腺瘤样瘤。图 A 示肿块可见血流信号(箭头), 图 B 为 T2 加权像,图 C 为造影后 T1 加权像,显示睾丸外周存在一低信号病灶,造影后信号增强(箭头)

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图 4 示腺瘤样瘤并发炎症。睾丸旁见一球形肿块,外周见血流信号(A), T2 加权像显示环状低信号肿块(B),造影后环状信号增强(C)

平滑肌瘤:常见于附睾,生长缓慢,无触痛。肿瘤界清,有灰白色包膜,内为漩涡状结构,此特征可为超声所显示。此外,超声还可显示肌瘤内部的坏死或囊性变、点状钙化及血流信号(图 5 和图 6)。

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图 5 示附睾平滑肌瘤。图 A 示漩涡状改变,此特征类似肌瘤大体病理所见,有助于诊断本病;图 B 示肿块内的少许血流信号

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图 6 为 10 岁患者睾丸旁平滑肌瘤。图 A 示肌瘤呈不均质回声,图 B 为弹性图像,可见其硬度大于睾丸及其周围结构,T2 加权像为高信号(C),造影后 T1 加权像显示内部无增强而外周增强(D),箭头均示肌瘤

血管平滑肌瘤:睾丸旁甚为罕见,仅有数例文献报道。超声呈低回声实性肿块,界清,可见丰富血流信号(图 7),但此特征对诊断并无太大帮助,因为可误诊为恶性肿瘤或附睾炎。MRI 可显示其内部结构,但也无助于鉴别诊断。

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图 7 示一例63 岁患者睾丸旁血管平滑肌瘤。 超声上,肿瘤呈分叶状低回声,界清 ( A ),内见彩色血流信号 ( B ),T2 加权像呈分叶状低信号 ( C ,箭头),造影后 T1 加权像示肌瘤周围信号增强 ( D ,箭头)

类血管平滑肌纤维母细胞瘤:血管平滑肌纤维母细胞瘤见于女性盆腔、阴道及会阴,类血管平滑肌纤维母细胞瘤则见于男性,生长缓慢,常见于老年患者,无症状,文献报道仅为单发病例。肿瘤可见大小不等的血管及致密胶原纤维与丰富的粘液基质,周边为纺缍状细胞。免疫组化染色时,此类细胞对 CD34 反应 (+),对结蛋白、肌纤蛋白及 S-100 反应 (-)。可有多种超声表现,作者报道的 1 例见下图。

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图 8 为 72 岁患者睾丸旁类血管平滑肌纤维母细胞瘤。超声上,肿瘤呈多房囊性结构,内见细密点状回声,壁厚,造影示壁内有血供而囊腔无血供(A),睾丸轮廓完整,受挤压前移(B),图 ,C 为 T1 加权像,图 D 为 T2 加权像,肿瘤均呈高信号,有液性平面(短箭头),图 E 为轴位弥散加权像。T:睾丸;星号示囊性结构

血管瘤:起源于精索或阴囊壁,占全身血管瘤的 1% 以下,多见于婴儿,偶见于年长儿或青少年,多无症状,也可有钝痛,下坠感,出血或溃疡。病理可见大量血管结构,影像学表现依病理类型及回流静脉而定,瘤内的扭曲血管在超声上可形似精索静脉,乳头型血管瘤则为软组织肿块,伴后壁回声增强(图 9),T2 加权像为极高信号,造影则增强(图 10)。

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图 9 为 19 岁患者附睾血管瘤。超声上表现为均质软组织肿块,内见血流信号 (箭头),图 C 为病理所见

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图 10 为阴茎及会阴部矢状位 MRI 所示睾丸旁广泛分布的血管瘤。图 A 为脂肪饱和 T2 加权像,图 B 为造影后 T1 加权像,箭头示匐行状血管瘤,造影后增强。T:睾丸

乳头状囊腺瘤:见于附睾,可散发(占 40%),也可为 von Hippel-Lindau 病的组成部分,尤其是在双侧性囊腺瘤时。病理为良性多囊性改变,可见附睾输出小管扩张及囊内乳头的形成,囊内充满胶质样分泌物。超声表现为伴有囊性结构的实性病灶(图 11)。

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图 11 为 von Hippel-Lindau 病的附睾乳头状囊腺瘤:附睾头增大,内见多囊性结构,其间为血供丰富的实质性分隔

睾丸周围的非肿瘤性疾病

纤维假瘤:在睾丸周围较常见,发病率仅次于睾丸旁脂肪瘤及类腺瘤。本病并非真性肿瘤,而是阴囊鞘膜的纤维组织增生。体积可较大且含多个病灶,近半数可合并睾丸鞘膜积液,30% 以上患者有睾丸附睾炎病史。病理可见致密纤维组织,并夹杂纤维母细胞及炎症细胞。超声表现为均质实性肿块,血流信号稀少,MRI T1 加权像及 T2 加权像均显示低信号,因而有助于诊断,造影后可出现持续增强(图 12)。

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图 12 为 59 岁患者的纤维假瘤。超声上,睾丸旁及阴囊内壁见多发球形肿块,界清,内见少量血流信号,硬度略大于睾丸。T2 加权像为极低信号 ( E ),造影则增强 ( F 及 G ),箭头均指纤维假瘤,T:睾丸

多睾症:其成因可能系腹膜带导致生殖嵴的分裂所致,多余的睾丸或与同侧睾丸共用输精管及附睾,也可具有独立的输精管及附睾,还可发生扭转及恶变。超声显示多余的睾丸位于阴囊或腹股沟内,与正常睾丸相连或不相连,但体积较小、回声较低(图 13),血流信号较少。多余睾丸与正常睾丸的 MRI 信号相同,但周边信号减低。

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图 13 示32 岁患者多睾症,箭头示左睾丸旁见 一多余睾丸,回声稍低,见少量血流信号。RT:右睾丸,LT:左睾丸

脾生殖腺融合:系罕见的先天性畸形,指脾组织与输精管或睾丸等性腺的融合,常见于左侧,可合并隐睾、腹股沟疝或面部、肢体及心脏的畸形。超声显示睾丸旁存在等回声或低回声包块,与多睾症的声像图相似。

精液囊肿及附睾囊肿:见于附睾,为无痛性包块,前者含有精子,后者无精子。超声表现为薄壁的无回声区,单房或多房状,内可有回声光点飘浮(图 14 和图 15)。

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图 14 示附睾囊肿:A 为最常见,单侧,数毫米大小,B 为多囊形,C 为大囊肿,内见光点回声,不易与精液囊肿相区别,D 为多房囊肿

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图 15 示精液囊肿的 2 种类型:图 A 为输精管切除术后,附睾可见一较大囊性无回声结构,图 B 为壁厚且光滑的囊肿,内见密集漂浮的点状回声,星号示囊壁内不活动的部分,T 为睾丸,内见少量微结石症

精子肉芽肿:见于输精管切除术后,超声显示为附睾内不均质低回声结构,边界清晰。

精索囊肿:为起源于精索鞘突起的畸形结构,超声呈多房液性管状结构(图 16)。

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图 16 示 66 岁患者精索囊肿:精索见一无回声区;e:附睾,T:睾丸

精索脂肪瘤样病:系良性疾病,可合并鞘膜积液,表现为腹股沟肿块,质软,类似腹股沟疝。超声显示精索增粗,回声不均质(图 17)。MRI 可显示其脂肪成分,有助于诊断。

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图 17 示 2 例精索脂肪瘤样病:均显示精索不规则增粗(箭头),其中 1 例尚伴鞘膜积液(星号,C),e:附睾,T:睾丸

睾丸周围恶性肿瘤

横纹肌肉瘤:为儿童最常见的肉瘤,分为胚芽型、肺泡型和多形型。肿瘤有包膜,内可见出血及囊性变。早期时为均质影像,但多见不均质图像,体积较大,伴囊性变或坏死灶(图 18)。

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图 18 为 10 岁患者横纹肌肉瘤。图 A~C 示肉瘤为低回声,硬度大,血供丰富,图 D 示肉瘤 (箭头) 与睾丸 T2 MRI 信号相同,图 E 示造影后增强

脂肪肉瘤:系 50~60 岁以上的老年患者睾丸旁最常见的恶性肿瘤,生长缓慢,无触痛。有分化程度高、未分化、不典型脂肪瘤及粘液细胞等类型。可表现为低回声或高回声,血供丰富,可见钙化灶 (图 19,图 20 和图 21)

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图 19 为 73 岁患者睾丸旁高分化脂肪肉瘤。超声上呈均质回声,内见血流信号,MRI 示均匀质信号,造影增强

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图 20 示 73 岁患者精索粘液样脂肪肉瘤。睾丸旁不均质实质性包块 (箭头),内见血流信号

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图 21 为 74 岁患者精索去分化脂肪肉瘤。图 A 示 CT 片及手术标本,图 B 为 CT 重建图,图 C 为 T2 加权像,肿瘤为实质性,含脂肪成份及钙化。SOLID:实质性,FAT:脂肪,CALCIFICATION:钙化

平滑肌肉瘤:罕见,主要见于精索,为白色分叶状肿块,质硬,界清,内可见坏死及/或出血。超声可显示这些病理改变,其中,实质性成份常可见丰富血流信号(图 22)。MRI T2 加权像的信号强弱不等,造影后明显增强(图 23)。

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图 22 示  78 岁患者精索平滑肌肉瘤。超声上表现为较大的实质性肿块(箭头),血供丰富,可见囊性/坏死区

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图 23 示 67 岁患者的精索平滑肌肉瘤。图 A 为 CT 片,图 B 为脂肪饱和 T2 加权像,图 C 为造影后脂肪饱和 T1 加权像,肿块体积大(箭头),内见坏死区(星号),图 D 为大体病理标本

去分化型肉瘤:过去曾称为恶性纤维组织囊腺瘤,睾丸旁少见。肿瘤生长迅速,体积大,有坏死出血区,镜检见多形纺缍状细胞、多性腺细胞等。恶性间皮瘤是起源于鞘膜的恶性肿瘤,小儿及老年人均可患病,石棉接触史是其高危因素,表现为鞘膜积液内见结节状或乳头状突起,肿块体积大时可见丰富血流信号 (图 24 )。

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图 24 示 58 岁患者睾丸旁恶性间皮瘤。肿块可触及,超声见少量鞘膜积液,积液内及其周围见多发实性小结节(箭头),图 D 为手术标本。LT:左睾丸,RT:右睾丸

转移瘤:可源于睾丸肿瘤的直接侵犯,也可源于前列腺、结肠甚至上腹部肿瘤向睾丸旁的种植。超声可早期发现睾丸肿瘤对其周围的侵犯,其它部位的转移灶可为不规则实质性肿块 (图 25 和图 26 )

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图 25 示 57 岁患者肾癌精索转移瘤。转移瘤呈实质性低回声(箭头),CT 扫描见造影增强(箭头)

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图 26 示 67 岁患者黑色素瘤转移灶。CT 示右侧精索近端转移瘤(长箭头),双侧腹股沟区多发淋巴结转移(短箭头)

造血类恶性肿瘤:淋巴瘤/白血病及浆细胞瘤可涉及到睾丸周围组织及睾丸,超声呈均质低回声浸润灶,血管无扭曲(图 27 和图 28)。

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图 27 示 34 岁患者淋巴瘤侵及附睾。附睾增大,回声减低(长箭头),血供丰富(B),睾丸也受侵犯(短箭头)

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图 28 示 31 岁患者浆细胞瘤侵及睾丸周围组织,患多发浆细胞瘤。图 A 示双侧睾丸均见低回声浸润灶(短箭头),左附睾也见浸润灶(长箭头),图 B 示右侧附睾受侵程度较轻

最后作者总结指出,超声可作为睾丸周围疾病的首选诊断方法,并可准确诊断其中部分疾病,但是 MRI 等影像学所见可显示其内部成份,因而有利于鉴别诊断。

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编辑: 刘德泉

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