前言
目前，超声是一种非常有价值的乳腺影像学检查方法，常作为发现并定性乳腺肿块的首选。超声联合乳腺钼靶可提高诊断特异性，但由于乳腺超声检查与扫查者手法关系密切，故而难以复制。
所有超声发现的女性乳腺病变，不论有无症状，均应在超声引导下穿刺活检。超声引导穿刺活检较其他定位方法更加方便快速、花费较少且无辐射，因此被认为是首选的影像学引导穿刺活检方法。然而，有些影像学医生并不喜欢超声引导穿刺活检，理由是存在假阴性结果。
超声漏诊乳腺病变的原因包括：对等回声和混合回声病变的误判、深部病变、乳晕下病变、定位及扫查技术不熟练、诊断错误以及恶性病变特征不明确等。Skaane 等发现，355 例经乳腺钼靶检出的乳腺癌中，有 42 例（12%）超声检查时漏诊，主要是钼靶可基于病变的微钙化发现导管原位癌（DCIS）和较小的浸润性导管癌，而超声不能。另外，部分乳腺肿瘤，如原位癌和浸润性小叶癌（ILC），漏诊则是由于其病变本身特性。
来自日本的 Uematsu 在 2014 年第 1 期 Breast Cancer 杂志上发文，对导致乳腺病变漏诊的原因进行了讨论，并根据自身经验提出了解决方法。
漏诊乳腺病变的超声原因
1. 脂肪包绕的等回声病变
乳腺超声检查时，以脂肪组织作为乳腺内回声的参考标准。乳腺等回声病变并不被列为可疑恶性病变，其性质并不能明确。实际检查中发现，约三分之一乳腺癌可表现为等回声。
Kopans 报道，超过 70% 的乳腺癌发生在腺体周边部，或位于乳腺后脂肪层之前，或位于皮下脂肪层之后。然而，50% 以上的乳腺腺体组织也同样处于该区域，因此经常能看到乳腺癌凸入或紧邻脂肪组织。若病变回声与其周围脂肪组织回声相似或者说呈等回声时，即便钼靶能发现，超声也很难发现（图 1）。
这种情况下，应仔细观察病变的超声特征：正常脂肪小叶不会导致周围组织变形，而真正具有三维立体结构的病变则往往表现出一定程度的肿块效应，挤压相邻脂肪组织，而这种挤压效应有助于判断到底是真实肿块还是局部脂肪组织堆积。Kim 等强调，应使用除二维超声之外的其他方式评估漏诊病变，包括实时弹性成像和多普勒超声。
图 1 患者女，68 岁，左胸扪及一大小约 10 mm 肿块，最终证实为乳腺黏液癌：a.侧斜位钼靶显示左乳上部一圆形高密度肿块，边界模糊；b.横切面超声显示一椭圆形等回声肿块，并呈现部分肿块效应
2. 巨大乳房深部的病变
若乳房体积巨大，且检查方法不恰当，即使肿块较大也可漏诊。超声检查者往往很难发现乳房 4 cm 深处的大小 3 mm 的囊肿。用于乳腺检查的超声探头大多为 7MHz 以上的高频线阵探头，分辨率高，但仅适合近场成像，对乳腺深部病变扫查效果并不理想。若要对关注区域进行完整评估，则应显示出乳腺整体深度及其后方胸壁，这点对发现乳腺深部病变尤为重要。由于高频声波难以穿透较厚的乳腺组织，因此对于巨大乳腺的检查，应使用相对低频的探头（图 2）。
图 2 患者女，48 岁，右乳触及一大小 40 mm 肿块，最终证实为浸润性导管癌：a. 患者最初在另一家医院未发现异常；回顾分析发现，在其超声纵切面上，误将肿块前壁看做胸壁（箭头）；b.第 2 次我院检查时，于图像视野底部发现不规则低回声肿块；注意焦点位置（黄色圆圈）随病变所在深度而增加；c.切换低率探头可清晰显示出肿块
3. 浅层病变
对于位于皮肤和/或皮下的乳腺浅层病变，可将大量超声耦合剂作为介质，以改善显示效果。然而，最好还是使用声垫，其效果更佳（图 3）。
图 3 患者男，26 岁，左乳触及一大小 20 mm 肿块，最终证实为乳腺纤维瘤：a.使用大量耦合剂可改善图像质量；b.使用声垫后，病变清晰度及其边缘显得更清楚，且显著增加病灶内血流情况的显示效果
4. 乳头后方病变
若超声检查时探头保持垂直，整个乳头几乎全部为声影遮挡，其后方病变往往难以清晰显示（图 4）。因此，乳晕区病变扫查时需调整探头角度，以显示其后方有无病变。
图 4 患者女，45 岁，右乳房乳头后方触及一 22 mm 肿块，最终证实为乳腺浸润性导管癌：a.探头垂直扫查时无法对乳头后方病变进行评估（箭头）；b.改变探头角度后，图像质量效果得以改善（箭头）
操作技能原因导致漏诊
1. 调节超声检查参数
乳腺超声检查时，设备参数调节很重要，如动态范围、总增益、时间增益补偿等，这些参数可最终影响图像质量。若动态范围太窄，低回声病变会呈现为无回声，反之，低回声则表现为等回声，导致超声无法分辨。总增益调节不当也可导致类似效果。时间增益补偿曲线应随深度增加而逐渐增大，使乳腺各深度的脂肪组织回声一致，即浅层的皮下脂肪、腺体实质内脂肪以及腺体后脂肪均表现为中等回声。另外，图像焦点应根据病变所在深度进行调节（图 2）。
2. 最佳探头压力
扫描时适当探头加压也是改善图像效果的重要操作技能。然而，加压应注意力度，以防带来伪像，如 Cooper 韧带受压导致明显声影。最适宜的压力应达到缩短声束传播路径、减少能量损耗、提高乳腺深层病变分辨率的效果。
准确定位
不同影像学检查对乳腺病变定位的偏差可能会导致病变漏诊。因此，在对病变定性之前，首要的往往是明确不同检查所见病变的相互关系。尤其是钼靶和超声，两者间病变定位一致对于病变的定性和诊断非常重要。若两者未能对病变位置做出一致判定，不仅可能导致漏诊，也可使超声引导穿刺活检选定在错误区域。
目前，MRI 是一种被广泛认可的评估乳腺癌的检查方式。虽然乳腺动态增强 MRI 具有较高敏感性，但其特异性相差很大，往往需要做进一步评估。若 MRI 发现其他常规影像检查未能发现的病灶时，则需进行组织取样活检。若超声也能发现 MRI 所见病灶，则穿刺活检完全可选超声引导而非 MRI 引导。
然而，由于患者乳腺 MRI 检查为俯卧位，而超声检查为仰卧位，两者对病变位置的判定可能会不一致，因此在引导穿刺之前，应再次复查超声，以明确是否与 MRI 所见为同一病变（图 5）。最近有报道称，实时虚拟超声成像（RVS）可将同一断面的超声图像与仰卧位 MRI 图像实时同步，可降低不同检查者间的差别，增加医生对检测结果的信心。
图 5 患者男，63 岁，左侧乳腺发现一大小 12 mm 非触及性的非肿块性病变，最终证实为浸润性小叶癌：乳腺 MRI 双侧轴位（a）和左侧矢状位（b）T1 压脂像均显示乳腺导管簇状增强（箭头）；再行超声检查（c）发现左侧乳腺较内下象限与 MRI 相应的非肿块性病变（箭头）；若无 MRI 对照，超声很容易漏诊
误诊
通常，若乳腺肿块边界清晰往往提示为良性病变，但某些高级别肿瘤的特殊亚型，如三阴性乳腺癌及家族性乳腺癌，超声上也可表现为边界清晰的形态学特征，但超声却难以显示其内部特征，如坏死和纤维化。与超声不同，MRI 不仅可提供病变外部特征，还可根据 T1WI 和 T2WI 的图像信号特征反应病变的内部变化（如囊肿、坏死或出血），以及根据造影剂的空间和时间分布反应病变的功能性变化。
因此，MRI 可以提供特异性诊断，有助于缩小鉴别诊断范围，从而改善病人治疗。即便超声表现符合良性特征，但 MRI 表现存疑时仍不可忽视（图 6）。
图 6 患者男，63 岁，左侧乳腺触及一大小约 38 mm 肿块，最终证实为三阴性乳腺癌（TNBC）：a.钼靶左侧斜位视图显示一圆形肿块，边界清晰；b.横断面超声显示一分叶状肿块，且边界光滑；c.双侧乳腺轴位 MRI T1 压脂像显示一边缘增强肿块，边界较光滑，符合典型 TNBCI 表现
超声弹性成像结合彩色多普勒较二维超声能更好区分肿块良恶性。若乳腺弹性成像发现病变并非高度可疑时，其结果往往是良性肿块，从而免于穿刺活检。因此，二维超声结合弹性成像可增加诊断特异性，减少不必要的组织活检（图 7）。
图 7 患者男，35 岁，左侧乳腺发现一大小约 6 mm 非触及性肿块，最终证实为乳腺纤维腺瘤：a，二维超声发现一细小分叶的不规则低回声肿块（箭头），弹性成像显示病变区为绿色，表示肿块质软；b，彩色多普勒超声显示肿块内无血流信号分布；该病人应建议随访
恶性病变的细微特征
同一病变中可能同时存在良性和恶性超声特征，可能部分边缘清晰，而其邻近处又边缘模糊。若病变表现有 1 个以上的 BI-RADS 可疑超声特征，则需要进行诊断性穿刺活检，因为具有 1 个以上可疑超声特征的 BI-RADS 4 类病变中 33% 的为恶性。准确评估病变边缘及内部回声有助于确定其性质（图 8）。
图 8 患者女，64 岁，左侧乳腺探及一大小 3 mm 的非肿块性病变，最终证实为浸润性导管癌：a，声像图显示一椭圆形等回声肿块，后方声衰减，其他二维特征均不提示恶性肿瘤；由于肿块体积过小，难以鉴别其良恶性；b，弹性成像显示病变区呈蓝色（箭头），提示为弹性评分 4 分
乳腺非肿块样病变的超声表现
DCIS 和 ILC 在超声上通常表现为非肿块样病变，而这种非肿块样病变并不能象肿块样病变那样使用 BI-RADS 标准对其进行分类。乳腺非肿块样病变的超声表现与其 MRI 增强表现相似，可根据其病变来源（导管或腺体）进行分类。导管内低回声病变是指乳导管内平行于导管走向的低回声结构（图 9），该类病变是活检的指征。
非导管内低回声病变是指与周围腺体组织表现不同或与对侧乳腺同一位置表现不同的非肿块样低回声病灶，其边界模糊，形状呈不对称性，尤其是发现非对称性特点更应考虑非导管内病变的可能。局限性或节段性的非导管内低回声区有可能为恶性病变（图 10），应予以应警惕，然而，双侧乳腺多发弥漫性低回声区常为正常变异或与激素有关，并非高度怀疑恶性。
图 9 患者女，59 岁，右乳发现一大小 45 mm 的非肿块样病变，最终证实为导管原位癌：二维声像图显示不规则扩张的乳导管内含沉积物样回声（箭头）；此为导管内低回声病变，即沿导管走行的导管样结构
图 10 患者女，68 岁，右乳发现一大小 13 mm 的非肿块样病灶，最终证实为导管原位癌：二维声像图显示右乳一不规则低回声区，后方伴衰减（箭头）；此为非导管区低回声病变
钙化
钙化的超声特征并不明确，常表现为低回声区内的强回声斑，是非肿块样病变非常重要的相关征象之一。若非肿块样病变中出现钙化，其乳腺癌可能性增加，此时首选超声引导下空针穿刺活检，因为其病理类型比肿块样病变更多样，更有可能为 DCIS。
总结
超声是乳腺可触及或不可触及肿块必要的检查手段，可改善乳腺癌患者的预后。然而，超声检查的操作者依赖性较强，重复性差。钼靶发现的乳腺癌中超声漏诊的比例可高达 12%。为降低乳腺癌漏诊率，提高诊断准确率，降低假阴性率，放射学医生应采取以下步骤：结合患者临床表现，行钼靶及 MRI 检查，以帮助评估超声漏诊的乳腺癌，进行准确定位，警惕漏诊乳腺癌的细微特征，并通过恶性病变特征鉴别病变的良恶性。
