超声是诊断乳腺病变重要的影像学手段，在乳腺肿块的 BI-RADS 分级中，边界是最能用于鉴别良恶性肿块的特征之一。肿块界限清晰通常被认为是典型良性征象。然而部分恶性肿瘤同样可以表现清晰边界。来自韩国的 Kim 博士等人，联合应用二维超声与弹性成像，对界限清晰的乳腺结节进行研究，并评估该方法鉴别良恶性肿瘤的诊断能力，其成果发表在 2015 年第 11 期的 J Ultrasound Med 杂志上。
作者收集了 2008 年 10 月至 2010 年 2 月间进行二维超声、超声弹性成像以及超声引导下穿刺病理活检的病例，并筛选出 109 个界限清晰的结节对其进行研究分析。其中，界限清晰定义为「边缘清楚或者锐利，肿块实质与周围乳腺实质之间有着清晰的分隔」。
首先根据 BI-RADS 所要求的标准对结节的二维超声图像进行评估，主要包括结节大小（最大长径）、形状、回声特征、生长方向及肿块周围边界，并据此对结节进行 BI-RADS 分级。然而，评估结节的弹性图像，根据其弹性大小、分布及周围乳腺实质对其进行评分。
0 分（阴性弹性值）定义为低回声的结节弹性较好且均匀分布（如整个结节显示为绿色或者红色），1 分（可疑弹性值）定义肿块弹性分布不均（如结节弹性图像显示为镶嵌的绿色或者蓝色），2 分（阳性弹性值）表明结节缺乏弹性（如整个结节显示为蓝色）。最后，同时评估二维超声与弹性成像图像，若结节弹性成像评分为 0 分时，则降低该结节 BI-RADS 分级；若为 2 分时，则提高其 BI-RADS 分级； 1 分时结节 BI-RADS 分级不变。
在 109 个病灶中，11 个为恶性，包括浸润性导管癌、导管内原位癌（低分化，2 例；高分化，1 例），乳头状癌、粘液癌与非典型髓样癌。另外 98 个良性病灶包括纤维腺瘤、纤维囊性结节、乳腺腺病、导管上皮增生、导管内乳头状瘤、导管瘤样扩张、柱状细胞改变和叶状肿瘤。
所有病灶中，16 例因弹性成像评分为 0 分而降低 BI-RADS 分级的结节均为良性（图 1），而 8 例弹性成像评分为 2 分的病灶中，7 例为恶性结节（图 2 和图 3），1 例为乳腺纤维囊性变。
图 1 23 岁女性纤维腺瘤：图 A 为二维超声图像，结节大小约 14 mm，呈椭圆形混合回声，界限清晰，与正常乳腺实质有明确分界，沿水平方向生长，二维超声评为 4a 级；图 B 为弹性成像，显示病灶及周围组织为红绿相间，表明病灶弹性较好，评分为 0 分；联合评估后该结节分级降为 3 级
图 2 43 岁女性乳腺粘液癌：图 A 为二维超声图像，结节大小约 18 mm，呈椭圆形混合回声，界限清晰，与正常乳腺实质有明确分界，沿水平方向生长，二维超声评为 4a 级；图 B 为弹性成像，显示整个结节为蓝色，表明结节缺乏弹性，评分为 2 分；联合评估后该结节分级升为 4b 级
图 3 46 岁女性浸润性导管癌（病理分级为 3 级）：图 A 为二维超声图像，结节大小约 13 mm，呈圆形混合回声，界限清晰，与正常乳腺实质有明确分界，沿水平方向生长，二维超声评为 4a 级；图 B 为弹性超声图像，显示整个结节显示为蓝色，表明结节缺乏弹性，评分为 2 分；联合评估后该结节分级升为 4b 级
绘制三种方法的 ROC 曲线，二维超声的曲线下面积（AUC）为 0.795，弹性成像为 0.852，联合诊断为 0.916。联合诊断的 AUC 与二维超声间存在统计学差异，而与弹性成像 AUC 无统计学差异。
研究显示，恶性肿瘤平均分级高于良性肿瘤。虽然所有结节均表现为界限清晰，但其最终诊断并不一致，BI-RADS 分级的其他征象有助于鉴别乳腺结节良恶性。
作者指出，本组研究均表明，联合应用二维超声与弹性成像较单独应用二维超声可提高乳腺良恶性结节的鉴别能力。另外，也有研究表明，联合应用弹性成像和二维成像能够提高复杂性乳腺结节的诊断能力。然而，有部分学者对此尚有争议。
本组研究中，二维超声的敏感性为 100%，是由于 BI-RADS 所要求的除界限清晰外的其他征象增加了对恶性结节的怀疑程度，故没有假阴性结果出现。因为二维超声已显示高敏感性，联合弹性成像无法对其再度提高。然而，二维超声的特异性仅为 26.5%，低于既往的其他类似研究。作者分析认为，原因可能是综合考虑其他征象而并非仅观察边界清晰，从而使 BI-RADS 分级过高。联合应用弹性成像后，其诊断特异性提高到 42.9%，可有助于避免对良性结节进行不必要的活检穿刺。
作者最后指出，联合应用两种方法对界限清晰结节进行重新评估，能提高良恶性结节的鉴别诊断能力。弹性成像可提高二维超声检查的特异性，从而避免一些不必要的病理穿刺活检，并有助于结节的超声分级。
